Форма для потребителя лекарственного средства

ФИО

Страна

Возраст

Пол

М. Ж.

Контактный телефон

Адрес электронной почты

Информация о подозреваемом лекарственном средстве

Дата первичного обращения к производителю

Торговое название лекарственного средства, которое Вы применяли (см. упаковку)

№ серии (см. упаковку)

Срок годности (см. упаковку)

Краткое описание проблемы или дефекта, включая информацию о нежелательной реакции/отсутствии эффективности, дефекте качества

Где было приобретено лекарственное средство

Дата продажи лекарственного средства

Имеется ли возможность предоставить образец препарата для экспертизы (из той же упаковки)?

Да Нет

К Вашему обращению Вы можете прикрепить файл(-ы), например, фотографию первичной, вторичной упаковки, назначение врача и т.п.

Согласен(сна)

Подтвердите что вы не робот