О.В. Ровинская, В.И. Краснопольский, Н.В. Зароченцева, Н.А. Щукина, М.Ю. Белоусов, И.В. Баринова, Н.С. Меньшикова

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Аннотация

Вагинальная интраэпителиальная неоплазия (VaIN) – редкое диспластическое поражение слизистой оболочки влагалища, связанное с вирусом папилломы человека (ВПЧ), частота которого, по оценкам, составляет от 0,2 до 2 на 100 тыс. женщин в год. Основной причиной развития VaIN является персистенция ВПЧ даже у пациенток после гистерэктомии.

Цель исследования: оценить состояние купола влагалища и определить инфицированность ВПЧ у женщин после гистерэктомии.

Материал и методы. Обследованы 133 пациентки после тотальной гистерэктомии. Средний возраст больных составил 46,9 лет. При обследовании использовались следующие методы: цитологический, ВПЧ-тестирование, инструментальный (расширенная вагиноскопия), гистологический.

Результаты. Частота инфицированности ВПЧ среди всех обследуемых пациенток, перенесших гистерэктомию, составила 27,8%. После проведенной гистерэктомии чаще выявлялись следующие генотипы: ВПЧ 16-го типа – у 15,8%, 68-го типа – у 4,5% женщин. Одновременное сочетание двух и более типов ВПЧ было выявлено у 8,3% пациенток. HSIL гистологически подтверждено у 15 (11,28%) женщин, LSIL – у 10 (7,52%) и Cr влагалища – у 1 (0,75%) пациентки.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о высокой инфицированности ВПЧ среди женщин после пангистерэктомии, особенно при наличии в анамнезе CIN. Персистенция ВПЧ у этих пациенток является причиной развития влагалищных интраэпителиальных поражений. Для раннего выявления поражения купола и стенок влагалища пациенткам после гистерэктомии необходимо более интенсивное наблюдение с проведением цитологического исследования свода влагалища, ВПЧ-тестирования и расширенной вагиноскопии в течение первых лет после гистерэктомии, даже с отрицательными краями иссечения.

Введение

Папилломавирусная инфекция является одной из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путем, а вирусы папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР) являются основной причиной развития рака шейки матки (РШМ), вульвы, влагалища, анальной области, орофарингеального рака и т.д. Инфицирование и персистенция ВПЧ могут происходить в любом возрасте женщины.

Карцинома (Cr) влагалища – редкая опухоль, составляющая всего 1–4% от всех злокачественных новообразований органов малого таза¹. Ежегодно в мире регистрируется около 13 000 новых случаев заболевания (примерно 1/40 заболеваемости РШМ)². В 2017 г. в России среди женского населения было зарегистрировано 17 587 новых случаев РШМ и 6,5 тыс. летальных исходов, более 2000 новых случаев рака вульвы, более 500 – влагалища. Следует отметить, что с 2011 г. наблюдается прирост заболеваемости злокачественными образованиями влагалища на 16,4%. Так, в 2011 г. заболеваемость раком влагалища на 100 тыс. населения составила 0,54, а уже в 2015 г. – 0,62^3,4. Преинвазивные признаки заболевания диагностируют в виде интраэпителиальных опухолевых изменений, называемых вагинальной интраэпителиальной неоплазией (VaIN)⁵.

Вагинальная интраэпителиальная неоплазия – редкое диспластическое поражение слизистой оболочки влагалища, связанное с вирусом папилломы человека, частота которого, по оценкам, составляет от 0,2 до 2 на 100 тыс. женщин в год и всего 1% интраэпителиальных поражений нижних отделов половых путей у женщин^6,7. Возраст, в котором может возникнуть VaIN, варьирует от 24 до 80 лет, но в настоящее время она выявляется у женщин более молодого возраста, и считается, что этот рост связан с повышением распространенности и выявляемости папилломавирусной инфекции половых путей^8,9.

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени злокачественности (LSIL), или VaIN I, является доброкачественным проявлением инфекции ВПЧ. Влагалищная интраэпителиальная неоплазия 2-й и 3-й степени тяжести (HSIL) определяется как предраковое поражение из-за риска прогрессирования до рака влагалища, варьирующего от 2 до 7% в различных сериях случаев^1,7,10–12. Поэтому эти поражения необходимо лечить, но на сегодняшний день, в отсутствие стандартных руководящих принципов, оптимальное лечение остается предметом дискуссий¹³.

Заболеваемость VaIN в значительной степени связана с диспластическими изменениями шейки матки тяжелой степени (CIN3) в анамнезе, что доказано в нескольких крупных исследованиях^14–16. Большинство женщин с CIN III лечат консервативно с иссечением зоны трансформации. Рецидивирующий CIN III иногда лечат с помощью тотальной гистерэктомии, которая рассматривается как окончательное лечение. Также тотальная гистерэктомия проводится женщинам по причинам, не связанным с заболеванием шейки матки. Исследования показали, что распространенность ВПЧ одинакова у женщин с проведенной ранее гистерэктомией и без гистерэктомии^17,18.

Было четко показано, что женщины с CIN III, несмотря на лечение, подвергаются повышенному риску развития рака шейки матки или влагалища в пожилом возрасте^15,19. Но специфический риск развития предраковых заболеваний влагалища и рака у женщин, перенесших тотальную гистерэктомию, не был известен. Результаты исследований, посвященных этой проблеме, противоречивы^20–22.

Для изучения частоты возникновения VaIN после гистерэктомии в недавнее крупное исследование Dan Cao (2020) была включена 8581 пациентка с доброкачественными гинекологическими заболеваниями, перенесшая тотальную гистерэктомию. Среди участниц были 834 пациентки с цервикальной интраэпителиальной неоплазией и 7747 пациенток без цервикальных поражений до гистерэктомии. Согласно результатам исследования, частота инфицирования ВПЧ после гистерэктомии у пациенток с CIN в анамнезе и без нее составила 18,8% (157/834) и 5,4% (419/7747) соответственно. Частота заболеваемости VaIN у пациенток с персистирующей ВПЧ-инфекцией и у лиц с CIN в анамнезе и без CIN составила 35,7 и 12,0% соответственно²³.

Цель данного исследования состояла в изучении состояния купола влагалища и определении инфицированности ВПЧ среди пациенток после гистерэктомии.

Материал и методы

В исследование вошли 133 пациентки в возрасте 29–78 лет (средний возраст 46,9 лет), проходившие лечение в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии с 2018 по 2021 г.

Всем женщинам, включенным в исследование, ранее было проведено оперативное лечение в объеме гистерэктомии. Участницы исследования были разделены на две группы: первая группа – пациентки после гистерэктомии, выполненной по поводу патологии шейки матки: CIN I, II, III, Cr in situ, Cr шейки матки (n = 66); вторая группа – пациентки после гистерэктомии, выполненной по поводу заболеваний, не связанных с патологией шейки матки: миома матки, эндометриоз, опущение и выпадение внутренних половых органов (n = 67) (рис. 1). Все пациентки прошли послеоперационный скрининг, который включал определение ВПЧ ВКР (Hr-HPV) и жидкостный цитологический анализ (LCT). Кольпоскопия выполнялась, если результаты скрининга были ненормальными, а биопсия проводилась в зависимости от изображений кольпоскопии.

Результаты

Частота инфицированности ВПЧ среди всех обследуемых пациенток, перенесших гистерэктомию, составила 27,8% (37/133). При этом из 66 пациенток с заболеваниями шейки матки в анамнезе ВПЧ выявлен у 26 (39,4%); среди 67 пациенток без заболеваний шейки матки ВПЧ выявлен у 11 (16,4%).

У женщин после проведенной гистерэктомии выявлялись следующие генотипы: ВПЧ 16-го типа – у 21 (15,8%), 18-го типа – у 2 (1,5%), 31-го типа – у 3 (2,3%), 33-го типа – у 4 (3%), 58-го типа – у 2 (1,5%), 52-го типа – у 1 (0,8%), 45-го типа – у 1 (0,8%), 39-го типа – у 1 (0,8%), 56-го типа – у 4 (3%), 35-го типа – у 1 (0,8%), 51-го типа – у 3 (2,3%), 59-го типа – у 1 (0,8%), 68-го типа – у 6 (4,5%), 6-го типа – у 1 (0,8%) женщины. Одновременное сочетание двух и более типов ВПЧ было выявлено у 11 (8,3%) пациенток (таблица).

По данным цитологического исследования, аномальные значения (VaIN, ASCUS, ASC-H) выявлены у 26 (19,5%) пациенток. Аномальная вагиноскопическая картина зарегистрирована у 23 (17,29%) пациенток. Биопсия стенок влагалища была проведена 26 пациенткам. При этом HSIL гистологически подтверждено у 15 (11,28%) женщин, LSIL – у 10 (7,52%) и Cr влагалища – у 1 (0,75%) пациентки.

Клинические наблюдения

1. Пациентка Ч., 43 года. Из анамнеза: беременностей – 0, родов – 0. По поводу бесплодия I в 2008 г. были проведены лапароскопия, резекция яичников, разделение спаек. По поводу множественной миомы матки больших размеров в 2013 г. проведена миомэктомия. В 2013 г. впервые была диагностирована патология шейки матки, гистологическое заключение после конизации шейки матки: HSIL/CIN III. Следует отметить, что только в 2014 г. впервые выявлен ВПЧ ВКР 16-го и 33-го типов. В 2014 г. по поводу рецидива HSIL/CIN III проведена повторная конизация шейки матки. Через 3 года вновь отмечен рецидив HSIL/CIN III по цитологическому исследованию. Была выполнена биопсия шейки матки. Гистологическое заключение: HSIL/CIN III с распространением в крипты, наличием плоскоклеточного интраэпителиального поражения в краях биоптата и в мелких фрагментах плоского эпителия в соскобе эндоцервикса; хронический цервицит. В связи с этим, а также по поводу множественной миомы матки с перешеечным и центростремительным ростом узлов было произведено чревосечение по Пфанненштилю, пангистерэктомия, резекция верхней трети влагалища. Гистологическое заключение: шейка матки с плоскоклеточным поражением высокой степени тяжести HSIL/CIN III в виде очага на фоне хронического цервицита.

Через год при исследовании материала из купола влагалища выявлено: онкоцитология – HSIL/VaIN II–III; ВПЧ ВКР: 16-й тип – 6,77; 33-й тип – 4,07; впервые выявлен 56-й тип ВПЧ ВКР – 2,18. При проведении вагиноскопии: аномальная кольпоскопическая картина, аспирационная биопсия эндометрия с мозаикой и пунктуацией в куполе (рис. 2).

Проведена биопсия стенок влагалища. Гистологическое заключение: VаIN II–III с кондиломатозной поверхностью и лимфогистиоцитарной инфильтрацией подэпителиальных отделов стромы, выраженной экспрессией p16 и Ki67 на всю толщу эпителиального пласта (рис. 3).

По поводу VаIN III и персистирующей ВПЧ-инфекции пациентке проведен курс фотодинамической терапии.

2. Пациентка Б., 48 лет. Обратилась в МОНИИАГ в 2017 г. Из анамнеза: беременностей – 1, родов – 1, абортов – 0. В 2017 г. по поводу эндометриомы правого яичника больших размеров, множественной миомы матки выполнена экстирпация матки с правыми придатками. Гистологическое заключение: эндометриоидная киста яичника; множественная лейомиома тела матки с деформацией ее полости, очаговый аденомой; хронический спаечный перипроцесс; акантоз и паракератоз экзоцервикса, очаговая плоскоклеточная метаплазия и микрожелезистая гиперплазия эндоцервикса, рецензионные кисты шейки матки. Пациентка на ВПЧ не обследована. Через 2 года на плановом осмотре у гинеколога по месту жительства было выявлено объемное образование купола влагалища неясного генеза. МР-картина двухкамерной кисты левого яичника с равномерно тонкой стенкой и однородным серозным жидкостным содержимым, мягкотканного солидного округлого объемного образования в области верхней трети влагалища на фоне послеоперационных изменений в полости малого таза. УЗИ: эхо-картина многокамерного кистозного образования в проекции левого яичника (по структуре вероятнее перитонеальные кисты). Солидная опухоль стенки влагалища. Проведена биопсия объемного образования левой боковой стенки влагалища. Гистологическое заключение: неороговевающая плоскоклеточная карцинома с распадом (рис. 4).

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: Ровинская О.В., Краснопольский В.И., Зароченцева Н.В. и др. ВПЧ-ассоциированные поражения купола влагалища у женщин после гистерэктомии. Кольпоскопия и генитальные инфекции. 2022.