Мониторинг безопасности препаратов

Мониторинг безопасности препаратов. Форма обратной связи для специалистов

* - информация, отмеченная звездочкой обязательна для заполнения

ФИО

Должность (врач, другой специалист системы здравоохранения, иное лицо, сообщающее о нежелательном явлении (НЯ))

Страна

Регион, область

Населенный пункт

Предпочтительный способ связи (телефон, e-mail)

Дата получения информации о нежелательном явлении

Описание проблемы:

нежелательная реакция, которая может быть связана с применением препарата

отсутствие эффективности препарата

лекарственное взаимодействие, не описанное в инструкции по медицинскому применению препарата

обнаружение фальсифицированной продукции

ошибки при медицинском применении препарата

случай передозировки при применении лекарственного препарата

случай злоупотребления лекарственным препаратом

случай неправильного применения лекарственного препарата

развитие нежелательной реакции при применении медицинского изделия

Беременность

Да Нет

Лечение

амбулаторное стационарное неизвестно

Установленный диагноз (основное заболевание), код по МКБ-10

Информация о препарате, вызвавшем НЯ

Наименование лекарственного препарата (ЛП)

Номер серии (указан на упаковке рядом со сроком годности)

Показание к применению

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Суточная доза

Кратность приёма

Путь введения

вагинально ректально

Сопутствующие лекарственные препараты

Пожалуйста, укажите лекарственные препараты, принимаемые пациентом в течение последних трёх месяцев, включая препараты, которые пациент принимал самостоятельно

Фармацевтическая фирма, страна

Номер серии

Годен до

Разовая доза

Кратность приема

Способ введения

Начало приема препарата

Окончание приема препарата

Непосредственные показания для назначения препарата

Добавить еще один препарат

Описание НЯ

Дата начала НЯ

Дата окончания НЯ

Я ознакомился(лась) с Политикой в отношении обработки персональных данных
и даю ООО «ЦИ «Иммунохелп» согласие на обработку персональных данных.

Согласен(сна)

Пожалуйста, подтвердите, что вы человек

Мониторинг безопасности препаратов. Форма обратной связи для специалистов

Информация о пациенте

Информация о препарате, вызвавшем НЯ

Сопутствующие лекарственные препараты