Влияние иммуномодулирующей терапии на репродуктивную функцию у пациенток с бесплодием, обусловленным хроническим эндометритом

А.А. СУХАНОВ^1,2, Г.Б. ДИККЕ³, И.И. КУКАРСКАЯ^1,2

¹ГБУЗ Тюменской области «Перинатальный центр», Тюмень, Россия
²ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, Тюмень, Россия
³ЧОУ ДПО «Академия медицинского образования имени Ф.И. Иноземцева», Санкт-Петербург, Россия

Комплекс антимикробных пептидов и цитокинов оказывает положительное действие на иммунитет, экспрессию рецепторов прогестерона, ангиогенез и способствует повышению частоты беременностей и живорождений у пациенток с бесплодием и хроническим эндометритом (ХЭ). Нерешенным остается вопрос о количестве курсов лечения для получения наибольшего эффекта.

Цель: Сравнить эффективность комплексного лечения в прегравидарном периоде пациенток с бесплодием, обусловленным ХЭ, в достижении спонтанной беременности и живорождения с использованием препарата «Суперлимф» одним и двумя курсами.

Материалы и методы: Пациентки I группы (n=303) применяли Суперлимф 25 ЕД одним курcом (20 дней), II группы (n=303) – двумя курсами с перерывом 1–1,5 месяца; кроме того, все пациентки получали один курс антибактериальной терапии и гестаген циклически. Использовали клинические и лабораторные исследования.

Результаты: Частота наступления беременности в течение 6 месяцев после лечения составила 52,2 и 63,4% в I и II группах соответственно, р=0,05, с максимальной разницей в первый месяц после окончания лечения – 15,5% против 31,4% соответственно, р
<0,001 (ОР=2,02; 95% ДИ 1,48–2,75), то есть была выше в 2 раза во II группе по сравнению с I. Частота живорождений составила 43,2 и 57,8%, р=0,05, с максимальной разницей при наступлении беременности в первый месяц после окончания лечения – 11,9% против 28,1% соответственно, р<0,001 (ОР=2,36; 95% ДИ 1,65–3,37). Риск выкидышей и преждевременных родов был в 2 раза ниже при приеме двух курсов Суперлимфа.

Заключение: Лечение ХЭ с использованием препарата «Суперлимф» в прегравидарном периоде двумя курсами по 20 дней с перерывом 1–1,5 месяца увеличивает шансы наступления спонтанной беременности на 22%, живорождений – на 34% и способствует снижению риска выкидышей и преждевременных родов в 2 раза по сравнению с применением одного курса.

В последние годы в научной литературе активно обсуждается вопрос о роли иммунной системы в репродукции. Уже не вызывает сомнений, что хроническое воспаление в эндометрии вызвано сдвигами в клеточном звене локальной иммунной системы, что приводит к «переключению» иммунных механизмов, обеспечивающих толерантность, необходимую для имплантации и продолжения беременности, на поддержание воспалительной реакции, направленной на эрадикацию инфектов. Но если роль антибактериальной терапии (АБТ) в лечении хронического эндометрита (ХЭ) доказана и не оспаривается, то сведения о необходимости и эффективности применения иммуномодулирующей терапии еще накапливаются. На сегодняшний день имеется потребность в предварительной оценке полученных знаний и определении возможностей иммуномодулирующей терапии в восстановлении фертильности у пациенток с ХЭ.

Поиск зарубежных литературных источников проводился в международных базах публикаций PubMed, Google Scholar, Cochrane Library, русскоязычных – в поисковой системе e-Library с глубиной поиска 10 лет (2015–2024 гг.). По ключевым словам chronic endometritis, infertility, immunity было найдено 454 и 865 статей соответственно, из которых в обзор были включены работы, удовлетворявшие критериям включения (систематические обзоры и метаанализы, рандомизированные контролируемые и когортные исследования) – всего 50 работ. Далее приведены результаты когортного клинического исследования, выполненного с целью определения оптимальной продолжительности лечения с использованием комплекса экзогенных антимикробных пептидов и цитокинов для восстановления фертильности у пациенток с ХЭ.

Роль иммунной системы в репродукции

Известно, что процесс имплантации зависит от двух основных факторов: качества эмбриона и рецептивности эндометрия. Взаимодействие между эмбрионом и эндометрием, а также баланс между ними и иммунной системой имеют важное значение для успешной имплантации^1,2.

Имплантация – эволюционно консервативная воспалительная реакция, включающая воспалительные факторы, необходимые для нидации эмбриона в эндометриальную ткань, что обеспечивается накоплением Т-лимфоцитов и макрофагов в эпителии матки³. Затем воспалительная реакция переходит в противовоспалительную, включающую подавление местной иммунной активности и защиту трофобласта. Этот процесс обеспечивается клетками uNK (натуральные киллеры матки), которые рекрутируются половыми гормонами и цитокинами (ЦК) – интерлейкинами (ИЛ)-11 и ИЛ-15, накапливающимися в месте воспаления⁴. Другими словами, изначально присутствие лимфоцитов смещает иммунологические реакции в сторону ответа Т-хелперов (Th)-1 и Th-17 (провоспалительные), впоследствии доминирование Th-2 (противовоспалительные) и их ЦК подавляет воспаление, и беременность может успешно продолжаться. В этом процессе также участвуют регуляторные Т-клетки (Treg), которые подавляют сверхактивный воспалительный ответ, ингибируя функцию активированных Т-клеток.

Современные исследования не подтвердили наличие аутоиммунного компонента при ХЭ⁵. Наоборот, выявлено присутствие в эндометрии ЦК, которые секретируют лимфоциты, Т-хелперы и другие иммунные клетки. ЦК – это мессенджеры (пептидные молекулы, передающие информацию), которые способствуют притоку макрофагов и NK-клеток к эндометрию из периферической крови
⁶. Гиперэкспрессия провоспалительных ЦК в эндометрии клетками Th1 в ответ на инвазию возбудителей инфекции, наблюдаемая при ХЭ, создает новое состояние, характеризующееся локальным воспалением, основной целью которого является не имплантация, а иммунная защита от экзогенного агента и его эрадикация. Это состояние характеризуется преобладанием Th1 и Th17 над Th2 и Treg, при этом последних оказывается недостаточно для подавления активированных Т-клеток^7–9. Свой вклад вносит и действие вирусов, способных уклоняться от иммунного ответа, при этом повышается численность NK-клеток, обладающих цитотоксичностью и направленных на уничтожение пораженных вирусами клеток. В то же время наблюдается активация клеток, экспрессирующих CD16+ (рецептор к иммуноглобулину G). Эти клетки выделяют ЦК и цитотоксические факторы к клеткам эндометрия и трофобласта⁶, что препятствует имплантации или способствует выкидышу в ранние сроки¹⁰.

Роль иммуномодулирующей терапии в восстановлении фертильности

Воздействия, направленные на улучшение репродуктивных исходов у пациенток с ХЭ, фокусируются на исследовании взаимодействия иммунной системы с микробиотой эндометрия как причины дефекта имплантации⁶.

Бесплодие, рецидивирующие неудачи имплантации (РНИ) и привычное невынашивание беременности (ПНБ) у пациенток с ХЭ рассматриваются как результат нарушения иммунных механизмов толерантности матери к полуаллогенному плоду вследствие нарушений в иммунной системе, описанных выше. Поскольку эти изменения являются ответом на инфекцию, то они считаются потенциально модифицируемыми, а применение иммуномодулирующих средств оценивается как перспективное вмешательство для достижения беременности и ее благоприятного исхода, что подтверждено выводами систематического обзора и метаанализа 53 исследований¹¹. В данном метаанализе была изучена эффективность таких средств, как аспирин, гепарин, кортикостероиды, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), интралипид, рекомбинантный человеческий лейкемия-ингибирующий фактор, иммуноглобулин, мононуклеарные клетки периферической крови (МКПК), ингибиторы фактора некроза опухоли, и для большинства вмешательств доказательства оказались недостаточны. Только два из перечисленных средств – Г-КСФ и МКПК при внутриутробном введении – имели более высокие показатели клинической беременности и живорождения по сравнению с плацебо или отсутствием вмешательства (ОР=1,52; 95% ДИ 1,11–2,10, 5 РКИ, 844 участника и ОР=2,03; 95% ДИ 1,33–3,10, 2 РКИ, 312 участников соответственно), хотя степень доказательств была признана низкой.

Два систематических обзора и метаанализа, включавших 6 и 8 исследований соответственно, выполненных в 2019 г., в которых изучалось внутриматочное лечение аутологичными МКПК у женщин с неудачами ЭКО/ПЭ, показали, что их введение может улучшить показатели наступления беременности и живорождений по сравнению с плацебо: по данным одного – в 2,5 раза (ОШ=2,45 и 2,43 соответственно), в другом – в 2 раза (ОР=1,92 и 1,93 соответственно)^12,13. Однако авторы отмечают низкое качество включенных в анализ исследований. И еще один метаанализ 16 РКИ (2022), выполненных среди женщин, которым вводили аутологичные МКПК внутриматочно, представил ограниченные доказательства, что этот метод является лучшим терапевтическим вариантом по сравнению с другими вмешательствами (OР=2,35; 95% ДИ 1,14–4,85) для пациенток с РНИ¹⁴.

В нескольких отечественных исследованиях, где применялось введение МКПК у пациенток с РНИ, также было показано их положительное действие на частоту наступления беременности, превышающую 30% порог^15,16.

Впервые Yoshioka S. et al. в 2006 г. сообщили, что локальная иммунная терапия с введением МКПК в полость матки может оказывать положительное влияние на имплантацию эмбриона и наступление беременности, обеспечивая регуляцию локального баланса клеток Treg/Th17, что было подтверждено в эксперименте на мышах^17,18.

МКПК включают клетки, содержащие одно круглое ядро, которые образуются из гемопоэтических стволовых клеток миелоидного и лимфоидного рядов, – моноциты, Т-лимфоциты (хелперные – CD4 и цитотоксические – CD8), В-лимфоциты (CD20), NK-клетки (CD56), дендритные клетки. Активированные CD4+ T-клетки далее делятся на Th1, Th2, Th9, Th17 и Th22, фолликулярные хелперные клетки (Tfh) и Treg¹⁹.

Недостатком описанного метода является необходимость получения аутологичных МКПК непосредственно перед переносом эмбриона, что требует дополнительного времени и является трудоемким. Кроме того, методы подготовки МКПК существенно различаются между исследованиями и не стандартизованы. Данные относительно побочных эффектов, осложнений и неблагоприятных исходов беременности отсутствуют. Обсуждаются онкогенность и возможная передача инфекций. Таким образом, хотя в целом роль аутологичных МКПК, введенных внутриматочно, у пациентов с РНИ оценена как положительная, в настоящее время их клиническое использование экспертами Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) не рекомендуется²⁰.

Секретомная терапия – новое направление в восстановлении фертильности у пациенток с ХЭ

Согласно исследованиям, действие МКПК обусловлено большим количеством паракринных факторов (биоактивных молекул), которые секретируют МКПК (секретóм), включающих различные сывороточные белки, факторы роста, ангиогенные факторы, гормоны, ЦК, белки и протеазы, и в небольшом количестве липидные медиаторы и генетический материал. ЦК, такие как ИЛ-1α, ИЛ-1β и фактор некроза опухоли-α, оказывают положительное влияние на эндометрий и его рецептивность²¹. Кроме того, они инициируют и контролируют инвазию трофобласта и развитие плаценты²², поддерживают баланс между провоспалительным ответом и материнской иммунологической толерантностью²³. В настоящее время секретóм считается наиболее предпочтительным для регенеративной медицины по сравнению с клеточной терапией. Изучение терапевтического потенциала секретóма позволило исследователям воспроизвести противовоспалительные, проангиогенные и трофические эффекты клеточных технологий без использования самих клеток, и в 2015 г. секретóмная терапия была названа «прорывом в регенеративной медицине»²⁴.

Еще 1987 г. в России уже был разработан и опубликован метод извлечения секретóма (в то время названный «лимфокины») из МКПК и его стабилизации. Препарат, разрешенный к обращению на территории России, содержащий «лимфокины», получил название Суперлимф. Он представляет собой белково-пептидный комплекс, получаемый из лейкоцитов крови свиней, и содержит супернатант биоактивных молекул, секретируемый Т-, В- и NK-клетками, моноцитами и дендритными клетками. Его применение, по сути, представляет собой новое направление регенеративной медицины. Помимо биологических преимуществ и устранения многих проблем безопасности, связанных с прямым использованием клеток, бесклеточные методы лечения на основе секретóма имеют несколько логистических преимуществ для клинического использования, включая масштабируемость, доступность, более длительные сроки хранения, безопасность²⁵.

Ключевым компонентом иммунной защиты организмов считают антимикробные пептиды (АМП), обладающие активностью, направленной против бактерий, грибов и вирусов, включая штаммы бактерий, устойчивые к антибиотикам²⁵. Наиболее изученным и мощным АМП является протегрин 1, содержащий в своем составе аминокислотные остатки, цепь которых изогнута в виде шпильки, а концы соединены двумя дисульфидными мостиками. Протегрин 1 активирует внутриклеточные механизмы гибели микроорганизмов, а именно – разрушение целостности бактериальной и вирусной оболочки (образование пор), ингибирование синтеза ДНК и активности рибосом и ферментов, участвующих в репарации бактериальной клетки, и выход лизосомальных ферментов (катепсина Д) из лизосом лейкоцитов²⁶.

ЦК включают хемокины (регулируют миграцию лейкоцитов из крови в ткани), ИЛ (осуществляют взаимодействие между лейкоцитами), интерфероны (белки, блокирующие репликацию вирусов) и факторы некроза опухоли (семейство ЦК, вызывающих апоптоз клеток)^25,27,28.

Суперлимф, содержащий АМП и ЦК, оказывает разностороннее действие на клетки врожденного иммунитета – макрофаги, нейтрофилы и естественные киллеры, подавляя экспрессию эндогенных хемокинов противовоспалительными ЦК (ИЛ-4 и ИЛ-10), в результате чего воспалительная реакция в тканях разрешается^29,30. Кроме того, компоненты Суперлимфа оказывают выраженное репаративное действие на ткани, поврежденные воспалением, в результате активации тканеспецифичных клеток-предшественников²⁵.

Вагинальное введение препарата «Суперлимф» максимально приближено к очагу воспаления, что является предпочтительным способом контролируемой неинвазивной доставки препаратов, предназначенных как для местного, так и для системного действия. Однако компоненты Суперлимфа не всасываются в кровоток, а значит, не оказывают системного действия, равно как не происходит местного воздействия его молекул на клетки и ткани. Механизм заключается в модуляции реакций врожденного и адаптивного иммунитета пациента путем воздействия на собственные клетки лимфоидного ряда благодаря эффекту, называемому «хоуминг-эффектом», который обеспечивается сродством лимфоцитов к рецепторам (адрессинам) эндотелия венул, дренирующих слизистые оболочки «домашнего региона» – женского урогенитального тракта. Этот эффект представляет собой миграцию стимулированных антигенами Т-лимфоцитов в лимфоузлы и обратно в очаг инфекции, что и обеспечивает эффективную эрадикацию возбудителей инфекции и противовоспалительное действие²⁹. Благодаря «хоуминг-эффекту» введение препарата «Суперлимф» ректально так же эффективно, как и вагинально, поскольку механизм влияния на Т-лимфоциты будет аналогичным.

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: А.А. СУХАНОВ, Г.Б. ДИККЕ, И.И. КУКАРСКАЯ «ВЛИЯНИЕ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ НА РЕПРОДУКТИВНУЮ ФУНКЦИЮ У ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ, ОБУСЛОВЛЕННЫМ ХРОНИЧЕСКИМ ЭНДОМЕТРИТОМ» Ж-л «Акушерство и гинекология» №8, 2024.