С. И. Гамидов^1,2, А. Ю. Попова¹, Т. В. Шатылко¹, К. И. Ли¹

¹ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия;

²ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Россия

Цель исследования: сравнить влияние цитокинотерапии и антибактериальной терапии на показатели спермограммы и дополнительных функциональных тестов у пациентов с бесплодием на фоне MAGI (male accessory gland infections), готовящихся к применению ВРТ

Материалы и методы. Проведено рандомизированное проспективное контролируемое клиническое исследование без ослепления. В исследование вошли 60 мужчин из бесплодных пар с признаками MAGI, готовящихся к применению вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Пациенты основной группы (n=30) применяли суппозиторий Суперлимф по 1 свече 25 ЕД 2 раза в сутки на протяжении 20 дней. Группа сравнения (n=30) использовала антибактериальный препарат Доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки на протяжении 28 дней. После окончания терапии на 33±3-й день оценивались повторно выполненные спермограмма, MAR-тест, анализ на активные формы кислорода в эякуляте и фрагментацию ДНК сперматозоидов, бактериологическое исследование спермы и проводился опрос на предмет нежелательных явлений. Значимость различий исходных и финальных показателей и различий между группами оценивалась с помощью t-теста Стьюдента, теста Уилкоксона и U-теста Манна–Уитни в зависимости от характера распределения данных. Для оценки характера распределения использовался тест Шапиро–Уилка. Для сравнения категориальных переменных использовался точный тест Фишера.

Результаты. В финальный анализ вошли данные 53 пациентов (28 основной группы и 25 группы сравнения). В обеих группах после проведения терапии отмечено статистически значимое снижение уровня генерации свободных радикалов в эякуляте (p=0,031), более выраженное в основной группе. По остальным спермиологическим показателям разницы не выявлено. Эрадикация микроорганизма, по данным бактериологического исследовани, произошла у 57,1% пациентов в основной группе и у 88% пациентов в группе сравнения (p=0,016). В группе пациентов, получавших монотерапию препаратом Суперлимф, отмечалось статистически значимое снижение индекса фрагментации ДНК сперматозоидов и концентрации лейкоцитов в эякуляте. У пациентов, получавших антибактериальную терапию, отмечалось статистически значимое увеличение объема эякулята, снижение доли связанных с IgG сперматозоидов и концентрации лейкоцитов.

Заключение. Многие вопросы диагностики и лечения инфекций добавочных половых желез у мужчин недостаточно изучены и плохо стандартизованы. Ввиду проблем растущей антибиотикорезистентности необходимы альтернативные варианты терапии. Цитокинотерапия (препарат Суперлимф) является эффективным альтернативным методом монотерапии при мужском бесплодии на фоне MAGI и оптимально подходит для быстрой подготовки пары к протоколу ВРТ с учетом его положительного влияния на показатели оксидативного стресса и индекса фрагментации ДНК сперматозоидов. Многообещающей представляется перспектива комбинированной терапии с применением антибиотиков и препарата Суперлимф.

Актуальность. Около 15% случаев мужского бесплодия связаны с наличием инфекционно-воспалительного процесса в половой системе^1,2. С учетом того, что топическая диагностика не всегда оказывает принципиальное влияние на тактику лечения при таких формах бесплодия, для них была предложена отдельная нозологическая единица – «инфекции добавочных половых желез» (MAGI – «male accessory gland infection»)³. Под этим термином подразумевают широкую группу инфекционно-воспалительных заболеваний, включающую простатит, везикулит, эпидидимит и более редкие состояния, которые объединяет потенциальное негативное влияние на мужскую фертильность. Бесплодие при инфекциях добавочных половых желез может быть связано с прямым повреждающим воздействием бактерий на сперматозоиды, образованием антител к сперматозоидам, нарушением секреторной функции эпителия и влиянием лейкоцитов, продуцирующих активные формы кислорода^4,5.

Лейкоцитоспермия является наиболее известным маркером MAGI, хотя и не обладает исключительно высокой чувствительностью и специфичностью. В частности, у каждого пятого бесплодного мужчины без лейкоцитоспермии может выявляться значимая бактериоспермия, ассоциированная со снижением концентрации и подвижности сперматозоидов. И наоборот, на практике приходится сталкиваться со случаями стерильной лейкоцитоспермии⁶.

Для лейкоцитоспермии были предложены различные критерии, как правило, основанные на концентрации пероксидазо-положительных клеток в эякуляте. С этим связан еще один недостаток этого маркера – прореагировавшие нейтрофилы не окрашиваются на пероксидазу, что приводит к ложноотрицательным результатам анализа. В предыдущей версии руководства Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по анализу и обработке эякулята за пороговую концентрацию лейкоцитов был предложен показатель в 1 млн/мл. Некоторые авторы считают это значение заниженным, а некоторые, напротив, завышенным^7,8. Несмотря на существующие противоречия, актуальная версия руководства ВОЗ попрежнему определяет лейкоцитоспермию как концентрацию пероксидазо-положительных клеток в эякуляте выше 1 млн/мл, хотя и с уточнением, что это определение носит эмпирический характер и пока не имеет доказательной базы.

Необходимо учитывать, что считается конечной точкой при попытке определения порогового значения: другие показатели спермограммы, вероятность наступления естественной беременности, результаты применения вспомогательных репродуктивных технологий, бактериоспермия или оксидативный стресс сперматозоидов? Обработка эякулята перед ВРТ механически устраняет лейкоциты, но не решает проблемы оксидативного стресса мужских половых клеток, а может даже ее усугубить. Очевидно, что даже кратковременное взаимодействие с гранулоцитами с учетом их физиологической роли может приводить к оксидативному повреждению сперматозоидов и ухудшению результатов ВРТ. Повышение концентрации лейкоцитов в эякуляте часто провоцирует практических врачей на назначение антибактериальной терапии, несколько реже – на проведение культурального исследования. Тем не менее лейкоцитоспермия и MAGI не тождественны друг другу. Антибиотикотерапия не всегда оправданна и не всегда приводит к улучшению мужской репродуктивной функции. Поскольку лейкоцитоспермия практически никогда не ассоциирована с жизнеугрожающими состояниями, необходимо учитывать и риски, связанные с развитием антибиотикорезистентности и селекцией агрессивных штаммов бактерий. Кроме того, антибактериальная терапия обладает потенциальным неблагоприятным влиянием на сперматозоиды, для нейтрализации которого может потребоваться некоторое время⁹. Это приводит к ненужному и иногда неприемлемому откладыванию сроков применения ВРТ в бесплодной паре.

Актуален поиск альтернативных методов устранения неблагоприятного влияния лейкоцитов на сперматозоиды. Перспективным направлением является цитокинотерапия, поскольку именно цитокины являются главным гуморальным регулятором функции гранулоцитов. Цитокиновый препарат Суперлимф ранее продемонстрировал свою эффективность в терапии хронического простатита, который является частным случаем MAGI¹⁰.

Универсальные механизмы действия цитокинов в отношении различных возбудителей, способность модулировать иммунный ответ, а также неспособность микроорганизмов формировать факторы резистентности по отношению к ним создают перспективу использования цитокиновых препаратов в составе комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний. Так, применение препарата Суперлимф при простатите способствует уменьшению выраженности клинических симптомов заболевания в более короткие сроки, уменьшает количество лейкоцитов в секрете простаты, положительно влияет на динамику воспалительного процесса, что приводит к улучшению качества жизни больных данной категории¹¹.

В связи с этим мы провели исследование, целью которого было сравнение влияния цитокинотерапии и антибактериальной терапии на показатели спермограммы и дополнительных функциональных тестов у пациентов с бесплодием на фоне MAGI, готовящихся к применению ВРТ.

Материалы и методы. На базе отделения андрологии и урологии НМИЦ АГП им. В. И. Кулакова проведено рандомизированное проспективное контролируемое клиническое испытание без ослепления. В исследование вошли 60 мужчин из бесплодных пар с признаками MAGI, готовящихся к применению ВРТ.

Пациенты были разделены на две группы:

Основная группа: 30 пациентов, применявших суппозитории Суперлимф (25 ед.) 2 раза в сутки на протяжении 20 дней.

Группа сравнения: 30 пациентов, получавших по поводу MAGI антибактериальную терапию (доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки 28 дней).

Критерии включения:

Мужской пол.
Возраст от 18 до 60 лет.
Бесплодный брак (отсутствие беременности у супруги после 12 мес. половой жизни без контрацепции).
Лейкоцитоспермия, подтвержденная с помощью пероксидазного теста.
Подписанная форма информированного согласия.

Критерии исключения:

Лечение MAGI и инфекций, передаваемых половым путем, в анамнезе.
Выявление полирезистентной микрофлоры (в т.ч. резистентной к доксициклину) при бактериологическом исследовании эякулята.
Аномалии развития и приобретенные анатомические изменения семенных путей (в т.ч. гиперплазия простаты).
Аллергия на компоненты препаратов, применяемых в основной группе и группе сравнения.
Необходимость приема иных лекарственных препаратов на протяжении исследования.
Женское бесплодие.

Дизайн исследования:

Визит 0 – процедуры скрининга: опрос пациента, общий осмотр, выполнение спермограммы, бактериологическое исследование эякулята, анализ на активные формы кислорода в эякуляте, MAR-тест, определение фрагментации ДНК сперматозоидов методом TUNEL, ультразвуковое исследование органов мошонки и трансректальное ультразвуковое исследование; проверка соответствия критериям включения/исключения; заполнение формы информированного согласия.
Визит 1 – начало терапии (день 1): выдача пациентам из основной и контрольной групп препарата (Суперлимф или доксициклин), инструкции по его применению, в т.ч. о недопустимости использования иных лекарственных средств и антиоксидантных добавок на протяжении исследования.
Визит 2 – выполнение контрольных исследований (день 33±3): повторное выполнение спермограммы, MAR-теста, анализа на активные формы кислорода в эякуляте и фрагментацию ДНК сперматозоидов, бактериологического исследования спермы; проведение опроса на предмет нежелательных явлений.
Визит 3 – контрольный визит (день 120±10): оценка результатов применения ВРТ, опрос на предмет нежелательных явлений.

Значимость различий исходных и финальных показателей оценивалась с помощью парного t-теста Стьюдента или теста Уилкоксона в зависимости от характера распределения данных. Значимость различий показателей между группами оценивалась с помощью U-теста Манна–Уитни или t-теста Стьюдента в зависимости от характера распределения данных. Для оценки характера распределения использовался тест Шапиро–Уилка. Для сравнения категориальных переменных использовался точный тест Фишера.

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: Гамидов С.И., Попова А.Ю., Шатылко Т.В., Ли К.И. Сравнительный анализ антибиотикотерапии и цитокинотерапии (препарат «Суперлимф») при мужском бесплодии, ассоциированном с инфекцией добавочных половых желёз. Урология 2023.