Е.И. Боровкова¹, С.А. Залесская¹, И.В. Степанянц²

¹ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
²Родильный дом ГБУЗ «ГКБ № 40 ДЗМ», Москва, Россия

РЕЗЮМЕ

Цель исследования: оценка эффективности влагалищного и ректального способа проведения цитокинотерапии препаратом Суперлимф у беременных с дисплазией шейки матки.

Материал и методы: проспективное исследование 50 беременных с умеренной дисплазией шейки матки, из них 30 получали цитокинотерапию влагалищным путем, 20 — ректально. Оценен уровень вирусной нагрузки вирусом папилломы человека (ВПЧ) и экспрессии генов врожденного иммунитета (TNF-a, TLR-9, TLR-2, HBD-1) в эпителии цервикального канала и во влагалище до и через 20 дней лечения.

Результаты исследования: в 100% случаев был обнаружен ВПЧ. Преобладали типы ВПЧ группы А9: у 83,3% пациенток основной группы и у 55% группы сравнения; ВПЧ 51 и 56 типов — у 10% и 35% пациенток, а группы А7 (18 тип) — у 5,6% и 10% беременных соответственно. Влагалищное введение препарата Суперлимф приводило к снижению вирусной нагрузки для ВПЧ группы А9 в 1,3 раза и ВПЧ группы А7 в 1,8 раза. Для вирусов 51 и 56 типов не было отмечено достоверных изменений. При ректальном применении препарата для ВПЧ группы А7 титр вирусной нагрузки снижался в 1,4 раза. Вне зависимости от пути введения препарата отмечено его модулирующее влияние на экспрессию факторов врожденного иммунитета. Экспрессия TLR-2 и TLR-9 возрастала в клетках эпителия влагалища, а уровень TNF-a и HBD-1 увеличивался как в цервикальном канале, так и во влагалище.

Заключение: влагалищный путь введения препарата Суперлимф обладает более выраженным терапевтическим эффектом, проявляющимся в повышении экспрессии факторов врожденного иммунитета в эпителии половых путей и более значимом снижении вирусной нагрузки.

Введение

Дисплазия шейки матки — это патологический процесс, в основе развития которого лежит длительное персистирование вируса папилломы человека (ВПЧ), приводящее к нарушению пролиферации клеток и развитию ядерной атипии^1,2. Среди пациенток молодого возраста распространенность вирусной инфекции крайне высока, однако возможна спонтанная элиминация вируса. Обладая слабой иммуногенностью, ВПЧ не вызывает развития стойкого пожизненного иммунитета. В связи с этим возможно повторное заражение ВПЧ или сосуществование нескольких типов вируса^3,4. Решающим аспектом в прогнозе исходов вирусной инфекции является состояние местного иммунитета слизистых. Во время беременности в связи с физиологическим иммунодефицитом вероятна активация вирусной инфекции и манифестирование связанных с ней заболеваний^5–7.

Дисплазия шейки матки диагностируется в 13 случаях на 10 000 беременностей. По современным рекомендациям тактика ведения таких пациенток активно-выжидательная^8,9. Это связано с доказанной низкой скоростью прогрессирования патологического процесса и высокой вероятностью его спонтанного регресса¹⁰. Риск прогрессирования тяжелой дисплазии до микроинвазивного рака во время беременности не превышает 1,1–3,6%¹¹.

Важным звеном защиты организма от внедрения вирусной инфекции является врожденный иммунитет¹². Врожденная иммунная система распознает вирусы и бактерии через рецепторы распознавания образов (pattern recognition receptors — PRR), специфичных для молекулярных компонентов микроорганизмов¹³. Первым этапом взаимодействия вируса с клеткой является контакт с поверхностными Toll-подобными рецепторами (Toll like receptors — TLR). TLR представляют собой трансмембранные PRR, которые обнаруживаются как на поверхности, так и внутри клеток (в моноцитах, макрофагах, эпителиальных клетках и нейтрофилах, дендритных клетках). TLR распознают множество патоген-ассоциированных молекулярных фрагментов (Pathogen associated molecular patterns — PAMP), включая микробные компоненты клеточной стенки, белки и нуклеиновые кислоты. Передача сигналов TLR приводит к изменениям транскрипционных факторов, которые регулируют множество генов, в т. ч. кодирующих важные провоспалительные цитокины и интерферон^14,15.

Ранее проведенные исследования показали, что использование терапии препаратом Суперлимф позволяет повысить экспрессию TLR и усилить противовирусную резистентность организма¹⁵. Однако представленные работы касались влагалищного применения лекарственных средств. Нас заинтересовало, можно ли оказать системное воздействие на организм и повысить напряженность факторов врожденного иммунитета не только во влагалищном биотопе. При ректальном введении лекарственных препаратов системное действие может быть оценено на основании изменений, выявленных в слизистых других локализаций, например в ротовой полости или во влагалище¹⁵.

Целью нашего исследования явилась оценка эффективности влагалищного и ректального способа проведения цитокинотерапии у беременных с дисплазией шейки матки.

Материал и методы

Было проведено проспективное исследование, включившее 50 женщин с дисплазией шейки матки. В основную группу были включены 30 беременных, которым терапия проводилась интравагинально, в группу сравнения — 20 пациенток, которые вводили препарат ректально. С лечебной целью назначался препарат Суперлимф по 1 свече (25 ЕД) в течение 20 дней.

Препарат Суперлимф представляет собой комплекс природных противомикробных пептидов и цитокинов с активностью фактора, угнетающего миграцию макрофагов, интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли (Tumor necrosis factor — TNF), трансформирующего фактора роста. Согласно инструкции препарат обладает иммуномодулирующим, противовирусным и противомикробным эффектом, стимулируя активность моноцитов и нейтрофилов.

Критерии включения в исследование:

Умеренная дисплазия шейки матки (по данным цитологического и гистологического исследований).
Наличие ВПЧ группы высокого онкогенного риска.
Отсутствие специфического и неспецифического вагинита.
Физиологическое течение беременности.
Отсутствие соматической и аутоиммунной патологии.
Подписанное информированное согласие на участие в исследовании.
Отсутствие аллергии к белкам свиного происхождения.

9 женщин (30%) основной группы были в I триместре беременности, 11 (36,6%) — во II триместре, 10 (33,3%) — в III триместре. Срок беременности пациенток группы сравнения был 14–18 нед. (10 человек) и 28–33 нед. (10 человек).

В объем обследования пациенток обеих групп входило цитологическое исследование соскобов с экзо- и эндоцервикса (метод жидкостной цитологии NovaPrep), качественное и количественное определение ВПЧ (метод DIGENEtest), исследование показателей врожденного иммунитета. Тесты проводились на этапе включения в исследование и через 20 дней после лечения препаратом Суперлимф.

Изучение факторов врожденного иммунитета включало определение экспрессии генов TLR-9, TLR-2, HBD-1 (дефенсин) и TNF-a в эпителиальных клетках цервикального канала и многослойного плоского эпителия влагалища. Для забора материала были использованы цитощетки (тип D1) для эндоцервикса и стерильный гинекологический зонд (тип А) для влагалища. Зонды помещались в эпендорф со средой и замораживались при температуре -20 °С. Исследование проводилось на кафедре иммунологии медико-биологического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова. После размораживания в каждую пробирку вносили по 450 мкл лизирующего раствора и 100 мкл суспензии клеток, пробы перемешивали на вортексе, трехкратно центрифугировали, отмывали раствором, подсушивали. В пробирки добавляли по 50 мкл РНК-буфера, выдерживали в термостате, вортексировали, центрифугировали и получали супернатант с очищенной РНК. Реакцию обратной транскрипции проводили в объеме 25 мкл. Реакционная смесь содержала 3 мкл РНК-матрицы, 1 мкл random («Синтол», Россия) и 9 мкл дважды дистиллированной H2O. Смесь инкубировали при температуре 75 °С в течение 5 мин, далее пробирки охлаждали до 4 °С. После добавляли 10 мкл смеси, состоящей из 10 х ОТ буфер 3 мкл, 100 ед. ревертазы M-MLV («Синтол», Россия). Смесь инкубировали в течение 1 ч при 37 °С. Инактивацию проводили при92 °С в течение 10 мин. Полученную комплементарную ДНК (кДНК) хранили при -70 °С.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2016 и Statistica 6.1. Сравнение показателей до и после лечения проводилось с использованием критерия Вилкоксона. Результаты считались достоверными при уровне вероятности ошибки p<0,01.

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: Боровкова Е.И., Залесская С.А., Степанянц И.В. Сравнительная эффективность влагалищного и ректального применения цитокинотерапии у беременных с дисплазией шейки матки. РМЖ. Мать и дитя. T. 2, № 3, 2019.