Современные возможности комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища в практике акушера-гинеколога

Г.Р. БАЙРАМОВА¹, А.О. АНДРЕЕВ¹, И.Б. КЕЧЕРУКОВА²

¹ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
²ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Эффективное лечение и профилактика возникновения рецидивов инфекционно-воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища требуют тщательной диагностики и терапии.

Цель: Оценить эффективность пептидно-белкового комплекса из природных пептидов и цитокинов в терапии цервицитов и вагинитов смешанной этиологии.

Материалы и методы: Проведен сравнительный анализ результатов терапии 80 пациенток с диагностированным цервицитом, ассоциированным с бактериальным вагинозом (БВ), вульвовагинальным кандидозом (ВВК) и вирусом папилломы человека (ВПЧ). Пациентки были разделены на 2 группы: в 1-й группе (n=40) была назначена стандартная терапия в сочетании с комплексом из природных пептидов и цитокинов (препарат «Суперлимф», свечи ректально по 25 ЕД 2 раза в сутки в течение 20 дней); во 2-й (n=40) – стандартная терапия без пептидно-белкового комплекса. Оценку эффективности лечебных мероприятий проводили с учетом динамики жалоб, клинической картины заболевания и лабораторных критериев через 1 и 3 месяца после окончания терапии.

Результаты: Через 1 месяц после проведенного лечения у 2/40 (5%) пациенток 1-й группы сохранялись жалобы на патологические выделения из половых путей. Во 2-й группе у 6/40 (15%) пациенток сохранялись клинические проявления заболевания в виде умеренных выделений из половых путей, зуда, дискомфорта в области влагалища. При контрольном проведении тестирования на ДНК ВПЧ в 1-й группе пациенток отсутствие ВПЧ наблюдалось в 57,5% случаев, во 2-й – у 27,5% женщин. Повторно рассчитана медиана вирусной нагрузки: в 1-й группе она составила 3,9 lg (3,3; 4,5), во 2-й – 4,4 lg (3,8; 4,9). Через 3 месяца в 1-й группе рецидивов заболевания не было выявлено, в то время как во 2-й группе у 4/40 (10%) женщин диагностированы повторные эпизоды цервицита, ассоциированного в 2 случаях с БВ и ВВК, в 1 случае – с БВ и в 1 – с аэробным вагинитом.

Заключение: В условиях частого развития рецидивов вследствие недостаточной эффективности терапии чрезвычайно важно назначение лечения, воздействующего на каждый этиологический агент заболевания. Применение препарата на основе природных пептидов и цитокинов показало высокую эффективность в комплексном лечении цервицитов и вагинитов.

Инфекционно-воспалительные заболевания шейки матки и влагалища являются одной из актуальных проблем акушерства и гинекологии. Широкий спектр этиологических агентов обуславливает 35–70% визитов пациенток на прием к врачу амбулаторно-поликлинического звена^1–3. Среди наиболее частых причин обращения – симптомы, ассоциируемые с выделениями из влагалища, зудом, жжением, неприятным запахом из половых путей. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается у женщин в возрасте от 15 до 24 лет⁴. При этом приблизительно в 50% случаев при назначении терапии не наблюдается полной элиминации возбудителей заболевания. Как правило, пациентка отмечает лишь субъективную положительную динамику, не подтвержденную результатами лабораторных исследований, что в результате приводит к рецидивирующему течению заболевания с развитием хронического воспалительного процесса шейки матки и влагалища^2,4,5.

Все вышеперечисленное привлекает пристальное внимание исследователей. Более того, усовершенствование методов диагностики и лечения цервицитов и вагинитов является одной из приоритетных задач общественного здравоохранения. Особого внимания заслуживает вероятность развития осложнений вследствие отсутствия или неэффективности проведенного лечения: воспалительных заболеваний органов малого таза, спаечного процесса, синдрома хронической тазовой боли, полипов эндометрия и цервикального канала, эндометрита и др. Проведенное в 2022 г. исследование демонстрирует, что отсутствие эффективного лечения цервицитов и вагинитов может в 3 раза повышать риск развития бесплодия⁶. В другом многоцентровом исследовании, в котором проводилось наблюдение за 8151 беременной женщиной, показано, что преждевременные роды были ассоциированы с хроническим цервицитом в 76,3% случаев⁷.

Следует отметить, что на сегодняшний день воспалительные заболевания шейки матки и влагалища рассматривают как один из клинически значимых кофакторов развития канцерогенеза. Вместе с тем доказано, что длительно текущий воспалительный процесс является предиктором персистенции вируса папилломы человека (ВПЧ)⁸. По данным ряда авторов, до 86% пациенток с хроническим цервицитом инфицированы ВПЧ^2,9,10. Важной особенностью является тот факт, что ВПЧ и воспалительный процесс характеризуются как прямой, так и обратной причинно-следственной связью. Воспаление стимулирует пролиферацию клеток базального слоя многослойного плоского эпителия, в результате чего ВПЧ инфицирует эпителиальные клетки. Инфицированные базальные клетки продуцируют дочерние клетки, одни из которых мигрируют из базального слоя клеток и участвуют в процессе дифференцировки, а другие продолжают делиться, действуя как очаг репликации вирусных ДНК. С другой стороны, в результате интеграции ВПЧ в геном клетки происходит нерегулируемая гиперэкспрессия раннего вирусного белка Е5, приводящая к повышению уровня циклооксигеназы, активации выброса простагландинов и формированию воспалительного процесса¹¹.

Сложность в диагностике и лечении заболеваний нижнего отдела урогенитального тракта инфекционно-воспалительного генеза заключается в значительной вариативности этиологических факторов. В ряде случаев выявляется заболевание смешанной этиологии, ассоциированное как с вирусной, так и с бактериальной инфекцией, что существенно осложняет назначение эффективной терапии. Развитие цервицитов и вагинитов может быть обусловлено бактериальным вагинозом (БВ), вульвовагинальным кандидозом (ВВК), аэробным вагинитом (АВ), вирусными инфекциями (вирус простого герпеса, ВПЧ, вирус иммунодефицита человека), другими специфическими возбудителями (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis).

Назначаемая терапия включает антибактериальные, противогрибковые, противотрихомонадные, противовирусные препараты с учетом выявленных возбудителей заболевания². Поэтому в настоящее время для терапии цервицитов смешанной этиологии целесообразно применение комплексного лечения, способного элиминировать широкий спектр этиологических агентов^12,13.

Опираясь на данные научной литературы о действии компонентов воспаления, можно сделать вывод о том, что одним из наиболее значимых факторов с точки зрения патогенеза является повреждение клеток эпителия^14,15. С одной стороны, это объясняется непосредственно воздействием инфекционного агента, с другой – опосредовано выделяемыми эндо- и экзотоксинами². В совокупности происходит нарушение соотношения про- и противовоспалительных цитокинов. В связи с этим при вагинитах и цервицитах различной этиологии целесообразно назначение препаратов, обладающих иммуномодулирующим и регенерирующим действиями, одним из представителей является пептидно-белковый комплекс из природных пептидов и цитокинов. Локальное применение стандартизированного комплекса цитокинов регулирует миграцию клеток в очаг воспаления, увеличивает активность естественных киллеров. Важной особенностью является выбор препарата, действие которого направлено на стимуляцию репарации дефектов ткани за счет восстановления клеток слизистых и нормализации их функциональной активности.

Одним из таких препаратов является «Суперлимф», который демонстрирует клиническую эффективность в лечении цервицитов смешанной этиологии, что подтверждается данными литературы и результатами проведенных исследований^14,16,17. Действие препарата обусловлено комплексом входящих в его состав компонентов: интерлейкинов-1 и -6, обеспечивающих мобилизацию воспалительного ответа, фактора некроза опухоли-α, защищающего клетки от инфекционных агентов, фактора, ингибирующего миграцию фагоцитов, способствующего поступлению фагоцитирующих клеток в очаг воспаления, трансформирующего фактора роста, ассоциированного с обратной регуляцией воспалительной реакции.

Цель исследования: оценить эффективность пептидно-белкового комплекса из природных пептидов и цитокинов в терапии цервицитов и вагинитов смешанной этиологии.

Материалы и методы

В научно-поликлиническом отделении ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России накоплен собственный опыт применения препарата «Суперлимф» при цервицитах, ассоциированных с полиэтиологическим компонентом. Проведен сравнительный анализ результатов терапии 80 пациенток с диагностированным цервицитом, ассоциированным с БВ, ВВК и ВПЧ.

Пациентки были разделены на 2 группы: в 1-й группе (n=40) была назначена стандартная комплексная терапия в сочетании с препаратом «Суперлимф», свечи ректально по 25 ЕД 2 раза в сутки в течение 20 дней; во 2-й группе (n=40) применялась стандартная комплексная терапия без пептидно-белкового комплекса из природных пептидов и цитокинов.

Оценку эффективности лечебных мероприятий проводили с учетом динамики жалоб, клинической картины заболевания и лабораторных критериев через 1 и 3 месяца после окончания терапии.

Результаты

Основным клиническим проявлением являлись обильные слизисто-гнойные выделения из половых путей (у 81,3% пациенток). При анализе результатов микроскопического исследования мазков у всех пациенток выявлена локальная воспалительная реакция на основании количества лейкоцитов в поле зрения и наличия парабазальных клеток, соотношения лейкоцитов и эпителиальных клеток. При культуральном методе исследовании у 54 (67,5%) пациенток был установлен смешанный характер микробиоценоза влагалища. Среди инфекционных агентов выявлены грибы рода Candida, Gardnerella vaginalis в высоком титре, условно-патогенные микроорганизмы родов Enterobacteriaceae и Enterococcus, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae в низких тирах. Следует отметить, что полученные данные согласуются с современными представлениями о роли сочетанных возбудителей в возникновении цервицитов^2,4,8. У всех пациенток по данным полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени был обнаружен ВПЧ. Обращало на себя внимание, что лидирующим по частоте встречаемости был 16 генотип ВПЧ (41,3%), за которым следовали 52 (17,5%) и 33 (12,5%) генотипы. Медиана вирусной нагрузки ВПЧ составила 4,7 lg (3,5; 5,6).

При контрольном исследовании через 1 месяц после проведенного лечения у 2/40 (5%) пациенток 1-й группы сохранялись жалобы на патологические выделения из половых путей. Вместе с тем ни в одном случае не было отмечено побочных реакций. Во 2-й группе у 6/40 (15%) женщин сохранялись клинические проявления заболевания в виде умеренных выделений из половых путей, зуд, дискомфорт в области влагалища (рис. 1).

При контрольном культуральном исследовании у 2/40 (5%) пациенток 1-й группы были обнаружены грибы рода Candida (C. albicans), во 2-й группе – у 2/40 (5%) женщин обнаружены G. vaginalis, у 3/40 (7,5%) – грибы рода Candida (в 2 случаях – C. albicans, в 1 случае – C. glabratа), у 1/40 (2,5%) – сочетание Candida и Streptococcus agalactiae в диагностически значимом титре. При микроскопическом методе исследования выявлены ключевые клетки у 2 пациенток, дрожжевые клетки – у 6 и грамположительные кокки – в 1 случае.

Обращает на себя внимание тот факт, что при контрольном проведении тестирования на ДНК ВПЧ через 1 месяц после лечения в 1-й группе пациенток отсутствие ВПЧ наблюдалось в 57,5% случаев, во 2-й – у 27,5% женщин. Кроме того, была повторно рассчитана медиана вирусной нагрузки: в 1-й группе она составила 3,9 lg (3,3; 4,5), во 2-й – 4,4 lg (3,8; 4,9) (рис. 2).

С целью оценки риска развития рецидивов было проведено повторное контрольное обследование включенных в исследование пациенток через 3 месяца после проведенного лечения. В 1-й группе рецидив заболевания не был выявлен ни в одном случае, в то время как во 2-й группе по данным клинико-лабораторного исследования у 4/40 (10%) женщин диагностированы повторные эпизоды цервицита, ассоциированного в 2 случаях с БВ и ВВК, в 1 случае – с БВ и в 1 случае – с АВ.

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: 4Г.Р. БАЙРАМОВА, А.О. АНДРЕЕВ, И.Б. КЕЧЕРУКОВА « СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА В ПРАКТИКЕ АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА» Ж-л «Акушерство и гинекология» №8, 2024