Совершенствование тактики ведения пациенток с многоводием

Ю.Э. ДОБРОХОТОВА¹, Е.И. БОРОВКОВА¹, Т.Н. БЕЛОУСОВА², М.В. БУРДЕНКО¹, И.А. КУЛИКОВ², Е.А. ВДОВИЧЕНКО², Д.С. ДАВЫДОВА¹

¹ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, Москва, Россия
²ГБУЗ МО «Видновский перинатальный центр», Московская область, Россия

Цель: Оценка эффективности комбинированной терапии пациенток с вирус-индуцированным многоводием.

Материалы и методы: Проведено исследование 82 пациенток с многоводием, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19. Пациентки основной группы получали комбинированное лечение индометацином в сочетании с иммуномодулятором «Суперлимф»; в группе сравнения терапия проводилась системными антибиотиками.

Результаты: У пациенток основной группы средний размер максимального кармана на старте лечения составил 12,42 см, на 3-и сутки снизился до 10,5 см и нормализовался у 19,23%. На 10-й день от начала терапии нормализация объема околоплодных вод отмечена у 51,92%, легкое многоводие сохранялось у 44,23%, умеренное многоводие – у 3,85% пациенток. Через 2 недели от начала лечения полная нормализация объема околоплодных вод достигнута у 78,85%, легкое многоводие сохранялось у 15,38%, умеренное – у 5,77%. Через 3 недели диагноз многоводия был снят у 92,31% пациенток. В группе сравнения эффективность лечения составила 60%. Величина максимального кармана на момент начала лечения была 12,57 см, на 7-й день – 10,2 см; на 14-й день от окончания терапии легкое многоводие сохранялось у 23,33%, умеренное – у 16,67% пациенток.

Заключение: При многоводии возможно применение комбинированной терапии, включающей индометацин и иммуномодулятор «Суперлимф». Наши результаты показали уменьшение околоплодных вод по данным УЗИ и не ухудшили перинатальные исходы.

Многоводие – это патологическое состояние, сопровождающееся увеличением объема амниотической жидкости. Диагноз ставится на основании измерения высоты дна матки (при превышении размера на 3 недели от нормы) и данных ультразвукового исследования (УЗИ). Критерием диагностики является увеличение индекса амниотической жидкости (ИАЖ) ≥24 см или глубины наибольшего кармана ≥8 см. В зависимости от глубины кармана выделяют легкое (ИАЖ 25–29,9 см или величина максимального кармана 8,0–11,0 см), умеренное (ИАЖ 30–34,9 см или размер максимального кармана 12–15 см) и тяжелое (ИАЖ более 35 см или величина кармана более 16 см) многоводие¹.

Распространенность многоводия в общей акушерской популяции колеблется от 1 до 2%^1–5. Частота встречаемости зависит от гестационного возраста на момент проведения УЗИ, выборки и различий в используемых критериях. Например, в исследовании 93 000 одноплодных беременностей многоводие было выявлено в 0,7% случаев, а по степени тяжести было легким, средним или тяжелым в 66, 22 и 12% соответственно¹.

Объем амниотической жидкости отражает баланс между ее образованием и абсорбцией, которая реализуется за счет транс- и внутримембранного транспорта (перенос через амнион в кровоток матери и плода), глотания и мочеиспускания плода^1–3. В I триместре амниотическая жидкость представлена секретом амниотической оболочки, а после 16 недель – преимущественно мочой плода и полностью обновляется каждые 3 ч.

Среди причин многоводия выделяют материнские (сахарный диабет, инфекционные заболевания, изоиммунизация), плацентарные (хорионангиома), плодовые (фето-фетальный трансфузионный синдром, врожденные пороки развития, хромосомные аномалии, наследственные болезни) и идиопатические.

Приблизительно 40% всех случаев многоводия, диагностированного в антенатальном периоде, относят к идиопатическому; однако после родов у 25% детей выявляются те или иные аномалии (анемия, синдром Барттера, инфекции и нервно-мышечные расстройства)^6,7.

По характеру течения многоводие может быть острым и хроническим. Острое встречается крайне редко, примерно в 1 случае на 3888–14 383 родов, возникает в сроках 16–27 недель беременности и чаще всего является проявлением развития фето-фетального трансфузионного синдрома или воздействия вирусной инфекции⁷. Хроническое многоводие диагностируется от 0,17 до 2,8% случаев, чаще развивается в III триместре беременности и имеет более стертую клиническую картину.

Идиопатическое легкое многоводие чаще всего разрешается спонтанно и имеет доброкачественное течение^8,9.

Роль инфекционного фактора в этиологии многоводия обсуждается очень широко и актуализирована в связи с пандемией новой коронавирусной инфекции. До 30% женщин с многоводием перенесли ранее инфекционные заболевания, а по данным гистологического исследования у них в плацентах присутствуют признаки перенесенного воспаления (децидуит, виллузит, интервиллузит, хорионит)⁷.

Стойкое многоводие связано с повышенным риском развития таких акушерских осложнений, как дыхательная недостаточность у матери, преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, неправильное положение плода, выпадение петель пуповины, преждевременная отслойка плаценты, слабость родовой деятельности и послеродовое гипотоническое кровотечение^10–12.

Идиопатическое многоводие повышает риск неонатальной заболеваемости и смертности¹³. Лечение многоводия зависит от срока беременности, тяжести осложнения и наличия акушерских симптомов. При легком и умеренном многоводии проводится динамическое наблюдение (кардиотокография, допплерометрия) каждые 1–2 недели до 37 недель, а затем еженедельно с 37 недель до родов. При тяжелом многоводии рекомендовано наблюдение в условиях акушерского стационара. Согласно рекомендациям общества медицины матери и плода (SMFM), антенатальное наблюдение за плодом при легком идиопатическом многоводии не требуется¹⁴.

При тяжелом многоводии (ИАЖ≥35 см или наибольший карман ≥16 см) проводится декомпрессионный амниоцентез (амниоредукция) с целью снижения дискомфорта у матери, риска отслойки плаценты и преждевременных родов. Однако нет доказательств того, что процедура снижает риск спонтанных преждевременных родов¹⁵.

В крупнейшем опубликованном исследовании, включившем 138 беременных с многоводием и амниоредукцией, у 46% пациенток потребовалось проведение более 1 процедуры, средняя продолжительность от первой процедуры до родов составила 26 дней, а в 4% случаев в течение 48 ч произошли преждевременные роды¹⁵.

В сроке до 32 недель и при отсутствии выраженных симптомов у матери проводится курс терапии индометацином в сочетании с профилактикой респираторного дистресс-синдрома (РДС) у плода. Стандартная схема составляет 25 мг перорально 4 раза в день в течение 48 ч. Препарат разрешен к применению в сроке до 32 недель¹⁶.

При наличии одышки или тяжелого многоводия проводится амниоредукция. SMFM рекомендует рассматривать амниоредукцию только как процедуру для облегчения дискомфорта и одышки у матери и воздержаться от использования индометацина с единственной целью уменьшения количества амниотической жидкости¹⁶.

С 32 до 34 недель индометацин не рекомендован, поэтому назначается токолиз нифедипином в сочетании с курсом профилактики РДС плода. После 34 недель при высоком риске преждевременных родов целесообразно проведение поздней профилактики РДС до 36+⁶ недель.

Амниоредукция (декомпрессионный амниоцентез) не требует проведения антибиотикотерапии, но при тяжелом многоводии проводится профилактический курс терапии препаратами пенициллинового ряда. Единовременно не рекомендовано удаление более 2–2,5 л и быстрее чем 1000 мл за 20 минут¹⁷. Процедуру прекращают при достижении показателя ИАЖ 15–20 см или глубины максимального кармана <8 см¹⁸. Частота осложнений (преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, отслойка плаценты, внутриамниотическая инфекция, гипопротеинемия) составляет от 1 до 10%^15,17.

После амниоредукции проводятся мониторинг ИАЖ, кардиотокография и допплерометрия 1 раз в неделю. Повторные процедуры можно выполнять с любым интервалом. В среднем для стойкого снижения объема околоплодных вод необходимы две процедуры с интервалом не менее 7 дней¹⁷.

У пациенток с легким и умеренным идиопатическим многоводием роды индуцируют в сроке от 39+0 до 40+0 недель^14,18. Американский колледж акушеров-гинекологов рекомендует родоразрешение в сроки от 39+0 до 40+6 недель¹⁹. Пациенткам с тяжелым идиопатическим многоводием проводят индукцию родов в 37+0 недель, чтобы свести к минимуму риск отслойки плаценты, выпадения пуповины и антенатальной гибели плода.

Целью исследования явилась оценка эффективности комбинированной терапии пациенток с вирус-индуцированным многоводием.

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И., Белоусова Т.Н., Бурденко М.В., Куликов И.А., Вдовиченко Е.А., Давыдова Д.С. Совершенствование тактики ведения пациенток с многоводием. Акушерство и гинекология. 2023.