Скрытые причины репродуктивных неудач. Вирусные инфекции в развитии хронического эндометрита

Авторы: Наталья Игоревна Тапильская, докт. мед. наук, проф., ведущий науч. сотрудник отделения ВРТ НИИ АГиР им. Д.О. Отта, проф. кафедры акушерства и гинекологии с курсом детской и подростковой гинекологии СПбГПМУ; Александр Мкртичевич Гзгзян, докт. мед. наук, руководитель отделения ВРТ того же института, проф. кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии медицинского факультета СПбГУ; Игорь Юрьевич Коган, докт. мед. наук, проф., член-корр. РАН, директор того же института (Санкт-Петербург)

Женщина с бесплодием или привычным невынашиванием беременности — это всегда «трудный пациент». Долгая и педантичная работа врача зачастую не приносит желаемого результата. Иногда все мыслимые исследования проведены — исключены гормональные, инфекционные, генетические, анатомические и «мужские» факторы, а решить проблему не удаётся. В ряде случаев, и это большая удача, можно установить причину — хронический эндометрит (ХЭ). В некоторых ситуациях для этого требуется использование новых тест-систем, позволяющих выявить вирусную природу субклинического воспаления матки.

В большинстве случаев ХЭ — следствие травмы матки, затрагивающей также базальный слой эндометрия. Основной вклад в патогенез заболевания вносит инокуляция микробиоты в глубокие слои внутренней оболочки вследствие кюретажа при искусственном аборте или каскада тканевых изменений после перенесённого послеродового эндометрита.

Долгое время значение ХЭ оставалось неопределённым в силу скудной, неспецифической или отсутствующей симптоматики, что не позволяло определить его распространённость. Современные оценки встречаемости этого заболевания варьируют от 0,2 до 66,3%, составляя в среднем 14%¹. Такой широкий диапазон можно объяснить различием критериев диагностики, гетерогенностью исследуемых групп пациенток и небольшими объёмами выборок.

Недооценённая
медицинская проблема

К настоящему времени стало очевидно, что ХЭ, которым в 76–88% случаев страдают женщины детородного возраста, значительно повышает риск неблагоприятных репродуктивных исходов. По результатам японского обзора 2019 года, при бесплодии субклиническое воспаление эндометрия обнаруживают у 2,8–56,8% пациенток, при привычном невынашивании — у 9,3–67,6%, а при повторных неудачах ЭКО — у 14– 67,5%⁴. ХЭ может быть одной из причин неэффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Он также ассоциирован с повышением частоты аномальных маточных кровотечений, нарушением сократительной активности матки и снижением качества жизни в целом^2,3,20.

Распространённость ХЭ имеет тенденцию к увеличению, что обусловлено в первую очередь такими социокультурными факторами современного общества, как раннее начало половой жизни, частая смена партнёров (что, несомненно, повышает риск ИППП), откладывание беременности и/или родов. Свой «медицинский» вклад вносит широкое (в ряде случаев — необоснованное) использование внутриматочных манипуляций.

Факторы риска ХЭ включают⁶:

• инвазивные манипуляции в полости матки (артифициальный аборт, гистероскопия, диагностическое выскабливание, биопсия эндометрия, гистеросальпингография, введение внутриматочных контрацептивов, искусственная инсеминация, ЭКО и др.);
• инфекционно-воспалительные осложнения родов;
• вагиниты;
• воспалительные и анатомические изменения шейки матки;
• бактериальный вагиноз;
• оперативные вмешательства на органах малого таза;
• ВИЧ-инфекцию

К особенностям ХЭ на современном этапе относят^5,26:

• отсутствие или невыраженность симптоматики;
• изменение этиологической структуры с увеличением значимости условно-патогенной микробиоты и вирусов;
• рост резистентности к традиционным методам лечения;
• несоответствие клинических проявлений и данных осмотра морфологическим изменениям в органе;
• волнообразнопрогрессирующее течение, ведущее к нарастающему во времени повреждению эндометрия за счёт каскадных вторичных перестроек ткани;
• длительные сроки и высокую стоимость лечения.

Формирование синехий и склерозирование полости матки, нарушения менструального цикла (МЦ), развитие гипер- или гипопластических процессов, невынашивание беременности и бесплодие, неудачи ЭКО — серьёзность последствий ХЭ для репродуктивной сферы очевидна. Более того, при ХЭ формируется состояние, получившее в научной литературе название «синдром тонкого эндометрия». На сегодняшний день это — «репродуктивный тупик», возможный выход из которого — использование клеточных технологий. Впрочем, оценка их эффективности пока находится на этапе накопления научных знаний.

Бесплодие и его преодоление

Проблема инфертильности не только не утратила актуальности, напротив, стала одной из наиболее серьёзных медико-социальных и демографических задач современности.

Известно, что частота бесплодных браков в России колеблется от 17,2 до 24% в зависимости от региона27. Такое широко распространённое состояние, как женская инфертильность, многолико — согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра его подразделяют на семь подтипов. Впрочем, один из них не имеет прямого отношения к здоровью пациентки — это ситуация, когда ненаступление беременности обусловлено мужскими факторами.

• N97.0. Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции.
• N97.1. Женское бесплодие трубного происхождения (связанное с врождённой аномалией маточных труб или трубной непроходимостью).
• N97.2. Женское бесплодие маточного происхождения (связанное с врождённой аномалией матки, дефектами имплантации яйцеклетки).
• N97.3. Женское бесплодие цервикального происхождения.
• N97.4. Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами.
• N97.8. Другие формы женского бесплодия.
• N97.9. Женское бесплодие неуточнённое.

Некоторые из приведённых выше вариантов бесплодия невозможно преодолеть без применения ВРТ. По данным Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ), количество циклов вспомогательной репродукции ежегодно увеличивается, достигнув в 2016 году более 120 тыс.²⁸, — опередив Испанию, наша страна стала европейским лидером.

Тем не менее статистика неумолима — показатель частоты наступления беременности при ЭКО составляет около 30–35%. Учитывая, что бесплодные женщины всё чаще прибегают к ВРТ лишь в позднем репродуктивном возрасте, на её заметное повышение рассчитывать не стóит. Каждый год количество российских пациенток с неудачами циклов ВРТ в анамнезе увеличивается на десятки тысяч, и это обратная сторона нашего первенства в Европе.

Неудача ЭКО — лишь один из аспектов неблагоприятных репродуктивных исходов, которые включают также случаи неразвивающейся беременности и самопроизвольных выкидышей, а это 10–25% от общего числа гестаций29. Нередко все они присутствуют в анамнезе одной-единственной бесплодной пациентки, как и артифициальные аборты — несмотря на тенденцию к снижению количества последних в России, в 2017 году Росстат зарегистрировал 779,8 тыс. Такие женщины часто встречаются в практике акушера-гинеколога.

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: Тапильская Н.И., Гзгзян А.М, Коган И.Ю. Скрытые причины репродуктивных неудач Вирусные инфекции в развитии хронического эндометрита. Статус Презентс № 9 2019, с.74-79 .