ПЧЕЛЕНОК Светлана Владимировна

14.00.04 — Болезни уха, горла и носа
14.00.36 — Аллергология и иммунология

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:
Зав.кафедрой ЛОР-болезней п/ф РГМУ, Заслуженный деятель науки РФ, член-корр.РАМН, д.м.н Профессор Богомильский М.Р.
Д.м.н., профессор Ганковская Л.В.

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Лимфаденопатии (ЛАП) — это большая группа заболеваний, отличающихся как по характеру возбудителя, эпидемиологическим, этиологическим, патогенетическим особенностям, так и клиническим проявлениям и прогнозу. Изменения в лимфатических узлах (ЛУ) лишь свидетельствуют об активности и состоянию ответа лимфатической ткани на патологический агент. И это лишний раз свидетельствует о том, как трудна диагностика и как важно вовремя поставить диагноз, так как от этого, как правило, зависит и прогноз^{28,151,185,238}.

Этиология этого состояния различна. Обычно врачу приходится дифференцировать между 20-27 причинами развития данной патологии.

Шейные лимфаденопатии в детском возрасте чаще всего встречаются в оториноларингологической практике. Рогинский В.В. и соавт., 1983¹⁸⁷, считают, что высокая их распространенность [66,1%²³⁵] обусловлены отсутствием должного внимания к изучению этиологии заболевания и погрешностями в лечении, рассмотрением лимфаденита в отрыве от основного заболевания, симптомом которого он явился^10,192,248.

По данным Тимофеевой Г.И., 2000,²²³ частота шейного лимфаденита при хронических тонзиллогенных заболеваниях у детей за последние годы значительно возросла. В 100% случаев ЛАП сопровождается хроническим тонзиллитом (XT), в 86,5% — хроническим аденоидитом. Ханова А.К., 1999, наблюдала синдром увеличенных периферических ЛУ при хронической ЛОР-патологии у 86,1% детей²³⁵.

Проблема тонзиллярной болезни является приоритетной в оториноларингологии в виду широкого распространения хронического тонзиллита (XT) среди различных групп населения (до 47%)¹⁵⁹. В структуре заболеваемости ангина и хронический тонзиллит в детском возрасте занимают от 6-12%¹⁵⁷ до 15%¹²⁴.

Взаимосвязь между иммунитетом и XT носит весьма сложный характер. Хронический тонзиллит, сопровождается развитием иммунодефицитного состояния как на локальном, так и на системном уровне^{35,39,56,124,158,183,244,245}.

В последние годы в связи с возрастанием частоты заболеваний, обусловленных иммунодефицитными состояниями, все более заметную роль в патологии играет группа латентных вирусов, вызывающих оппортунистические инфекции. Наиболее часто встречаемые из них — это вирусы семейства Herpesviridae¹²⁷.

Актуальность данной проблемы в педиатрии обусловлена широкой циркуляцией возбудителей и высоким уровнем инфицированности детского населения вирусами цитомегалии (серологические маркеры выявляются у 40- 60% детей¹⁰⁶), Эпштейна-Барр (ВЭБ) (50% детей до 10 лет и 80-100% взрослых имеют антитела к ВЭБ^78,162). Важно также отметить, что доля клинических манифестных форм болезни при этих инфекциях, составляет только верхушку айсберга. Субклинические и инаппарантные формы остаются нераспознанными. Латентная и хроническая репликация их в орофарингеальном эпителии может стать причиной непрерывной реинфекции Влимфоидных клеток^78,162.

Внутриклеточные прокариоты, такие как хламидии и микоплазмы, также вызывают выраженный дисбаланс в клеточном иммунитете детей и тем самым усугубляют течение хронических воспалительных заболеваний лимфоглоточного кольца^{83,190,272,277,310,327}.

Согласно современным представлениям важнейшую роль в обеспечении функционирования иммунной системы отводится цитокинам, представляющим собой единую систему регуляции иммунного ответа и воспалительного процесса^{20,79,125,140,167,168,196,234,284,294,296}.

Хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов длительного и резистентного к терапии течения относятся к проявлением инфекционного синдрома, обусловленного иммунодефицитом^{35,36,39,46,48,56,124,178,201,202,203,261,286, 325,326}, в основе которого лежат нарушение баланса в системе цитокинов^{20,206,100,137,148,233,259,261,308,325}.

Уже не вызывает сомнения, что цитокины могут подавлять или усиливать размножение вирусов, хламидий, бактерий, простейших через воздействие на клетки макроорганизма^{50,52,79,125,140,189,196,234}.

Одна из главных задач в области терапии вирусных и бактериальных оппортунистических инфекций и связанного с ними иммуннодефицита — поиск патогенетических способов коррекции нарушенного звена иммунитета, что служит основанием для применения иммуномодуляторов в лечении инфекций^{87,195,204,239}.

Наилучшие результаты получены при использовании препаратов с оптимальным соотношением цитокинов^125,196,206.

Однако, цитокины как короткоживущие продукты короткодистантного действия, эффективны при условии их высокой локальной концентрации, а их системное назначение нередко сопровождается развитием побочных реакций. Поэтому можно считать, что при большинстве болезней у детей и взрослых, наиболее адекватным является локальная цитокинотерапия с использованием неинъекционных способов введения, позволяющая создать высокую концентрацию цитокинов в очаге воспаления, направленно воздействовать на определенные стадии развития воспалительного процесса^{90,93,125,154,196,197,199,206,306,328}.

Таким препаратом, отвечающим всем последним требованиям при проведении иммуномодулирующей терапии, является препарат «Суперлимф», разработанный на кафедре иммунологии ГОУ ВПО РГМУ. «Суперлимф лиофилизированный порошок для приготовления раствора для местного применения» — комплекс природных цитокинов и противомикробных пептидов в оптимальных физиологических соотношениях, обладает, наряду с иммуномодулирующим действием, прямыми противобактериальньтми и противовирусными эффектами¹⁷.

Учитывая сохраняющуюся в последние годы тенденцию к органосохраняющим методам лечения XT и хронического аденоидита, в последние годы большее значение придается поиску и применению в комплексной терапии лиц с XT иммуномодулирующих средств, в том числе препаратов для локальной цитокинотерапии, т.к. даже при декомпенсированной форме XT иммунологические резервы миндалин не исчерпаны^{33,45,85,98,101,134,135,136,146,176,178,181,202,203,207,209,222,226,251}.

В связи с этим актуальным является изучение клинических признаков и лабораторно-инструментальных критериев диагностики, характерных для шейной лимфаденопатии, сопровождающей течение хронического воспалительного процесса в лимфоидной ткани глотки, в сочетании с латентным течением оппортунистических инфекций, содержания про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови и слизистой миндалн при данной патологии, а также исследование эффективности использования для локальной терапии иммуномодулятора Суперлимф — комплекса природных цитокинов и противомикробных пептидов, разработанного на кафедре иммунологии ГОУ ВПО РГМУ (Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В.,2000).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ — оптимизация лечебно-диагностической тактики у детей с хроническим тонзиллитом и гипертрофией аденоидных вегетации, осложненных шейной лимфаденопатией.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

Определить специфические клинические признаки шейной лимфаденопатии тонзиллогенного генеза
Выявить частоту распространения вирусов цитомегалии, Эпштейна-Барр, простого герпеса и некоторых видов микоплазм и хламидий у детей с XT и гипертрофией аденоидных вегетации, осложненных шейной лимфаденопатией
Определить характерные критерии инструментальной и лабораторной диагностики данного заболевания у детей
Определить уровень про- и противовоспалительных цитокинов на системном и локальном уровняхТлрйдаШШ заболевании
Разработать схему применения локальной цитокинотерапии с использованием препарата Суперлимф и оценить ее эффективность при лечении детей с XT и гипертрофией аденоидных вегетации, осложненных шейной лимфаденопатией, в сравнении с традиционной схемой терапии

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые дана характеристика фарингоскопической и эндоскопической картины течения хронического воспалительного процесса в небных и глоточной миндалинах, сопровождающегося шейной лимфаденопатией, при латентных формах оппортунистических инфекций. Показана важность определения маркеров вирусов цитомегалии, Эпштейна-Барр, простого герпеса, Mycoplasma pneumoniae, hominis, Chlamidia pneumoniae при наличии длительной лимфаденопатии, особенно в сочетании с нетипичной картиной хронического воспалительного процесса в миндалинах. Выявлен дисбаланс содержания про- и противовоспалительных цитокинов ФНО-а, ТФРВ, ИЛ-10 на локальном уровне — в слизистой миндалин у детей с шейной лимфаденопатией на фоне хронического тонзиллита и гипертрофии аденоидных вегетации. Показана неинформативность исследования концентраций цитокинов в сыворотке крови.

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: Пчеленок С.В. Шейная лимфоаденопатия при хроническомтонзиллите и гипертрофии аденоидных вегетаций у детей. Локальная цитокинотерапия. Диссертация, Москва, 2007