Авторы: Алина Викторовна Соловьёва, докт. мед. наук, проф. кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФНМО медицинского института РУДН; Анна Ильинична Жукова, канд. мед. наук,
StatusPraesens (Москва)

Высказывание учёного-селекционера Ивана Владимировича Мичурина: «Мы не можем ждать милостей от природы. Взять их у неё — наша задача»¹, — можно смело экстраполировать на баланс репродуктивных возможностей человека и своеобразного естественного отбора, о котором речь пойдёт ниже. Звучать при этом ставшая легендарной фраза будет не менее актуально, чем в контексте оптимизации жизнеспособности плодов и ягод. На основании анализа множества тематических работ, посвящённых изучению вопроса ранних потерь беременности, исследователи пришли к выводу, что одна из важных характеристик воспроизводства человека — неэффективность².

Тенденция откладывать деторождение «на потом» приводит к увеличению частоты общих репродуктивных потерь и удорожанию медицинской помощи. Поскольку остановить доимплантационные репродуктивные утраты едва ли представляется возможным, у профессионального сообщества остаётся единственный вариант — предотвращать ранние клинические потери беременности.

Попытки решить эту медико-социальную проблему предпринимают в двух направлениях:

реализацией системы организационных мер первичной профилактики ранних репродуктивных потерь (РРП);
оптимизацией диагностических и лечебных мероприятий вторичной профилактики РРП, включая внедрение современных фармацевтических технологий.

Чем раньше, тем лучше?

Организационные меры первичной профилактики РРП по своему значению и смыслу сопоставимы с классической асептикой, направленной на предупреждение гнойно-септического воспаления, а не на купирование уже имеющегося. Возникает резонный вопрос — когда целесообразно начинать реализовывать программы, способствующие превенции РРП? И ответ только один — в раннем пубертатном периоде, когда пациентка, как правило, ещё не живёт половой жизнью. Достичь этой цели можно, внедряя специальные форматы репродуктивного просвещения в школах с привлечением врачей, психологов и юристов.

Большинство европейских стран уже много лет реализуют подобные мероприятия, интегрированные в традиционные образовательные программы. В качестве иллюстративных материалов используют не только печатные справочные издания, но и диджиталтехнологии, интерактивные обучающие игры, фильмы и мини-сериалы. Врачи и педагоги стремятся донести до целевой аудитории простые истины, доступно рассказывая о контрацепции, гигиене, профилактике инфекций, передаваемых половым путём (ИППП), последствиях незащищённого секса и вреде абортов, анатомии и физиологии репродуктивной системы.

Опрос, организованный в 2006 году экспертами ВОЗ с целью изучения сексуальных привычек европейских подростков, показал, что представители немецкой молодёжи обоих полов гораздо ответственнее относились к использованию противозачаточных средств, чем их сверстники до старта программ сексуального воспитания в Германии. Частота родов у девушек в возрасте 15–19 лет на момент исследования была очень низкой. Наиболее значимое уменьшение распространённости подростковой беременности зафиксировали в Нидерландах, где также имела место самая высокая приверженность контрацепции³.

А у нас в квартире газ!

Логично начинать со школьной скамьи рассказывать подросткам о культуре половой жизни, о контрацепции, об инфекциях, связанных с незащищённым сексом. Однако здесь и российское профессиональное сообщество, и социум встали на дорогу, вымощенную сплошь благими намерениями, но ведущую как минимум в никуда. В 2000-х годах в некоторых школах несистематически использовали на уроках «этики и деонтологии семейной жизни» переводные западные брошюры с методиками, рекомендованными ВОЗ.

В отдельных регионах пытались внедрить программы, включающие половое воспитание подростков на законодательном уровне⁴. Однако следует отметить, что это противоречит закону «о защите детей от вредной информации», согласно которому для лиц, не достигших шестнадцатилетнего возраста, запрещено «изображать и описывать действия сексуального характера»⁵. Российские общественные деятели также высказывали точку зрения, согласно которой пользу детям может принести не сексуальное просвещение, а обучение искусству межчеловеческих отношений.

Несмотря на то что сквозь все политические и общественные дебаты красной нитью проходили результаты исследования Всероссийского центра изучения общественного мнения, свидетельствующие о том, что уроки полового воспитания в школе поддерживают 60% россиян⁶, новая дисциплина не была введена в учебный план общеобразовательной школы.

Тем временем в Германии в 2018 году Федеральный центр медицинского образования опубликовал оценку состояния сексуального образования в Европе и Центральной Азии⁷, которая подтвердила, что сексуальное просвещение стало нормой в большинстве стран Европы.

Научно-административная фантастика

Вопрос о репродуктивном просвещении подростков в школе пока не решён, и даже на уровне государственных деятелей консенсуса не достигнуто. Тем временем аборт всё ещё используют как метод регулирования рождаемости, а подростковая беременность — жестокая реальность, с которой сталкиваются не общественные деятели, а практикующие акушеры-гинекологи.

Ранее предлагаемый отдельными регионами комплекс потенциально эффективных мероприятий мог бы стать нормальной рутинной практикой, способствующей первичной профилактике РРП⁴. Женские консультации, акушерско-гинекологические кабинеты, центры планирования семьи и репродукции, центры охраны репродуктивного здоровья подростков, подростковые отделения поликлиник должны были быть связаны с медико-социальной, педагогической службой для оказания помощи подросткам и юным женщинам репродуктивного возраста, а в качестве консультантов должны активно привлекаться социальные работники и педагоги, юристы, психологи.

Задачи этих учреждений по снижению РРП состояли в следующем:

организационно-методической работе на прикреплённой территории;
консультировании всех категорий населения по вопросам планирования семьи и здорового образа жизни;
обеспечении оптимальных интервалов между родами с учётом возраста;
гигиеническом воспитании подростков;
профилактике нежеланной беременности, ИППП, ВИЧ и др.;
контрацептивном консультировании;
профилактической работе с использованием всех средств массовой информации по пропаганде здорового образа жизни;
контроле качества услуг по планированию семьи;
регулярном анализе осуществляемой работы.

Этот предложенный в Приморье план мог бы служить хорошим ориентиром, но всего ли удалось достичь? Очевидно, нет. Вместе с тем и другими отдельными регионами были предложены проекты, направленные на снижение РРП, однако с учётом масштабов нашей страны этого, конечно, недостаточно^8,9.

В погоне за уходящим поездом

Если не получилось осуществить профилактику РРП, работая с подростками, то спустя несколько лет на амбулаторном этапе акушер-гинеколог получит пациенток, желающих родить, но не способных зачать. К ним присоединятся женщины с повторным невынашиванием беременности, а также те, кто систематически или спорадически использует аборт как способ контрацепции. Ведение таких пациенток и восстановление их репродуктивной функции — колоссально сложная и ответственная работа. Выявить причину РРП, устранить или минимизировать её влияние, добиться наступления беременности — за этими действиями зачастую стоит необходимость задействовать все возможные лечебно-диагностические мощности медицинского учреждения.

Методы диагностики и лечения будут зависеть от искомого и найденного фактора, ассоциированного с РРП и бесплодием. Диапазон причин весьма вариабелен, однако эндометриальный фактор способен свести на нет попытки переноса даже «эмбрионов хорошего качества» в циклах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Эндометрий выполняет важнейшую иммунологическую функцию. Сложная многокомпонентная система способна предотвращать развитие инфекционных процессов, а также при наступлении беременности не отторгать наполовину чужеродную бластоцисту. Основные иммунные клетки эндометрия включают NK-лимфоциты, макрофаги, дендритные и Т-клетки. Каждая из этих популяций демонстрирует специфические эффекты.

NK-лимфоциты участвуют в имплантации и пролонгировании беременности благодаря своей способности взаимодействовать через рецепторыингибиторы с главными антигенами гистосовместимости (HLA-G, HLA-E и HLA-C), экспрессируемыми на клетках трофобласта, и продуцировать ангиогенные факторы. Макрофаги и дендритные клетки участвуют в деградационных и десквамативных функциях, связанных с менструацией. Кроме того, макрофаги обнаруживают в плацентарном ложе на протяжении всей беременности, и, вероятно, они обеспечивают немедленную антигенную неспецифическую защиту от инфекций, необходимую для развития и поддержания беременности.

Ещё одним важным звеном системы врождённого иммунитета служит внутриклеточный мультибелковый комплекс провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин (ИЛ)-1b, ИЛ-18 и ИЛ-33. Интересно, что в биоптатах эндометрия женщин с невынашиванием беременности наблюдали значимое увеличение экспрессии всех компонентов локальной иммунной системы¹⁰.

Один из ключевых факторов несостоятельности эндометрия, связанной с бесплодием, невынашиванием и осложнениями беременности, — инфекционно-воспалительный процесс в полости матки. Большинство тематических исследований показывают, что выработка провоспалительных цитокинов необходима как для нормальной имплантации, так и для прогрессирования гестации. Однако, если воспаление становится слишком выраженным, это может привести к спонтанному выкидышу¹¹.

При оценке общего и локального иммунного статуса пациенток с хроническим эндометритом (ХЭ) и РРП, в том числе c привычным невынашиванием и неудачами имплантации, отмечена выраженная инфильтрация эндометрия иммунными клетками. В частности, уровни маточных CD68-макрофагов, зрелых дендритных клеток CD83 и CD8-Тклеток были значимо повышены. В то же время доля анализируемых субпопуляций иммунных клеток периферической крови существенно не изменялась между пациентками с ХЭ и без него¹².

Эти местные иммунные реакции при ХЭ редко перерастают в системное воспаление, поскольку значения периферических уровней циркулирующих лейкоцитов и сывороточного С-реактивного белка, обычно, остаются в пределах нормы¹³.

ХЭ — клинико-морфологический синдром, для которого характерно нарушение пролиферативной и рецептивной способности клеток эндометрия. Основная проблема — именно нарушение рецепторного профиля слизистой оболочки, поскольку воспалительный процесс приводит к снижению экспрессии рецепторов за счёт нарушения кровоснабжения ткани и фиброза в строме^14–17.

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: Соловьева А.В., Жукова А.И. «Ранние репродуктивные потери сегодня» ж-л «Статус Презенс», 2024, ноябрь