Ю.Э. ДОБРОХОТОВА¹, Л.В. ГАНКОВСКАЯ², Е.И. БОРОВКОВА¹, С.А. ЗАЛЕССКАЯ¹, О.А. СВИТИЧ^2,3, А.Б. ФИЛИНА³, Е.П. БЫСТРИЦКАЯ^3,З.С. ЗАЙДИЕВА⁴, А.М. АРУТЮНЯН¹, И.В. СТЕПАНЯНЦ⁴

¹ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, Россия, Москва
²ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедра иммунологии, Россия, Москва
³ФГБУ НИИВС им. И.И. Мечникова, Россия, Москва
⁴Родильный дом КГБ№40, Россия, Москва

Цель исследования. Разработка новых подходов к терапии дисплазии шейки матки у беременных путем коррекции экспрессии факторов врожденного иммунитета.

Материал и методы. Основная группа – 30 пациенток с дисплазией шейки матки (43,33% – LSIL, 56,67% – HSIL), группа сравнения – 11 пациенток без заболеваний шейки матки. Возраст пациенток основной группы 31,6±1,7 лет, группы сравнения 31,9±2,2 лет. Методом PCR в режиме реального времени изучена экспрессия факторов врожденного иммунитета (TNFa, TLR9, TLR2, HBD-1) в эпителии цервикального канала и во влагалище. Титр ВПЧ определен DEGENE-test.

Результаты. На фоне цитокинотерапии выявлено снижение вирусной нагрузки в 1,2 раза для ВПЧ группы А9 и в 1,8 раз для ВПЧ группы А7. Отмечено 2-х кратное увеличение экспрессии TNFa и 10-ти кратное НBD-1 и TLR-9 и TLR-2 в цервикальном канале. В эпителии влагалища уровень TLR-9 возрастал в 5,3 раза.

Заключение. Изменение вирусной нагрузки на фоне препарата Суперлимф коррелирует с активацией показателей врожденного иммунитета как в слизистой цервикального канала, так и во влагалище за счет активации экспрессии генов TLR2 и TLR9, и эффекторных молекул TNFa и HBD-1.

В структуре причин смертности женщин репродуктивного возраста злокачественные новообразования занимают второе место. Во время беременности онкологические заболевания диагностируются в 1 случае из 1000 пациенток и чаще всего представлены раком шейки матки, раком молочной и щитовидной желез¹.

Частота рака шейки матки составляет 1,8–10,9 случаев на 100 000 родов и не имеет тенденции к снижению. Распространенность дисплазии шейки матки возрастает ежегодно как в популяции молодых пациенток (до 34 лет), так и среди женщин старшего возраста².

Согласно заключению международного консенсуса, беременность не является значимым фактором, способствующим прогрессии заболевания и ухудшению прогноза для пациентки. По данным ряда ретроспективных исследований не выявлено разницы в продолжительности жизни у женщин с ассоциированным с беременностью раком шейки матки и заболеванием, выявленным вне гестации³. Высказано предположение, что индуцированная беременностью физиологическая элонгация шейки матки способствует уменьшению глубины стромальной инвазии и замедляет метастазирование в лимфатические узлы⁴.

Дисплазия и рак шейки матки являются вирусассоциированными заболеваниями. Среди этиопатогенетических факторов, участвующих в развитии данного заболевания выделяют не только онкогенные вирусы папилломы человека (ВПЧ), но также иммунологические факторы³.

Известно, что «входными воротами» инфекции, вызванной вирусом папилломы человека, являются кожа и слизистые оболочки. Вирионы контактируют в первую очередь с рецепторами врожденного иммунитета, которые локализуются на эпителиоцитах и кератиноцитах. В последние годы активно изучается роль Toll-подобных рецепторов (TLRs)⁵. Среди них выделяют TLR2, которые распознают поверхностные структуры вирионов и TLR9 – эндосомальные рецепторы, которые способны уловить ДНК ВПЧ. Взаимодействие TLRs с вирусными лигандами приводит к активации целого каскада сигнальных молекул, следствием чего является активация ряда транскрипционных факторов и выработки провоспалительных цитокинов (TNFa). Именно активация TLR-опосредованных реакций является одним из ключевых моментов запуска врожденного иммунитета в ответ на вирусную инфекцию⁶.

Еще одним фактором врожденного иммунитета, обеспечивающим противовирусную защиту слизистых оболочек являются противомикробные пептиды. Особый интерес представляет HBD-1 (бета дефенсин человека 1), который экспрессируется на постоянном уровне кератиноцитами и эпителиальными клетками. Дефицит в выработке этого пептида напрямую связан с развитием инфекционных процессов. В случае сбалансированной работы врожденного иммунитета (распознающих рецепторов, провоспалительного звена, прямой противомикробной защиты) происходит активация адаптивного иммунитета, в результате чего достигается элиминация вируса из организма. При недостаточности факторов врожденного иммунитета происходит хронизация и персистирование инфекции^6,7.

Цель работы: разработка новых подходов к терапии дисплазии шейки матки у беременных путем коррекции экспрессии факторов врожденного иммунитета.

Материал и методы исследования

Проспективное исследование включило 41 пациентку: основная группа – 30 беременных с дисплазией шейки матки, группа сравнения – 11 пациенток без цитологических изменений и ВПЧ.

Критериями включения в работу были:

Дисплазия шейки матки по результатам мазка на онко-цитологию
Отсутствие инфекций, передающихся половым путем и воспалительных процессов во влагалище.
Информированное согласие женщин.
Отсутствие повышенной чувствительности к белкам свиного происхождения.

Дизайн проведенного исследования представлен на рис. 1.

После включения в исследования беременным назначался Суперлимф по 1 свече (25 ЕД) во влагалище в течение 20 дней. Препарат представляет собой естественный комплекс природных противомикробных пептидов и цитокинов – универсальных стимуляторов иммунной системы с активностью фактора, угнетающего миграцию макрофагов, интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли, трансформирующего фактора роста, секретируемых лейкоцитами периферической крови свиньи (препарат разработан на кафедре иммунологии МБФ РНИМУ).

Суперлимф является иммуномодулятором и обладает противовирусным и противомикробным действием, стимулирует функциональную активность клеток фагоцитарного ряда (моноцитов и нейтрофилов): активирует фагоцитоз, выработку цитокинов (ИЛ-1, TNFа), индуцирует противоопухолевую цитотоксичность макрофагов, способствует гибели внутриклеточных паразитов, регулирует миграцию клеток в очаг воспаления и увеличивает активность естественных киллеров. Также обладает антиоксидантной активностью, снижает развитие воспалительных реакций, стимулирует регенерацию и эпителизацию раневых дефектов. Согласно официальной инструкции Суперлимф не имеет противопоказаний к применению во время беременности.

Цитологическое исследование проводилось дважды: на момент включения и через 20 дней, и выполнялось методом жидкостной цитологии NovoPrep. Всего выполнено 60 исследований.

Качественное и количественное определение вируса папилломы человека онкогенного типа осуществлялось методом DIGENE-test. Забор материала выполнялся цитощеткой из цервикального канала при включении в исследование, через 10 и 20 дней от начала терапии. Всего проведено 90 проб.

Исследование показателей врожденного иммунитета включало определение экспрессии генов TLR9, TLR-2, HBD1 и фактора некроза опухоли (TNFa) в эпителиальных клетках цервикального канала и заднего свода влагалища, определяемых методом ПЦР в режиме реального времени. Забор материала из цервикального канала производился цитощеткой (тип D1), из заднего свода влагалища – стерильным гинекологическим зондом (тип А). Исследование экспрессии факторов врожденного иммунитета проводилось на кафедре иммунологии МБФ РНИМУ им. Н.И. Пирогова (зав. кафедрой проф. Ганковская Л.В.). Всего выполнено 180 исследований. Системы для определения факторов иммунитета проводились по стандартной апробированной методике^8,9.

Для обработки результатов использовался непараметрический метод оценки по критерию МаннаУитни. Все графики и расчеты выполнялись с использованием программ GraphPad Prism 6 и Microsoft Office Excel. Достоверными считались результаты при P≤0,05.

Результаты исследования

Возраст пациенток основной группы составил от 20 до 41 года (31,6±1,7), в группе сравнения (n=11) от 18 до 45 лет (31,9±2,2). В основной группе преобладали повторнобеременные повторнородящие (n=20, 66,67%), у 75% было 2–3 беременности в анамнезе, у 25% – 4 и более беременностей. 10 пациенток (50%) указали на наличие артифициальных абортов в прошлом. 63,64% пациенток группы сравнения были первобеременными, 36,36% – повторнобеременными повторнородящими. У 2-х женщин в анамнезе был артифициальный аборт.

На момент включения в исследование в основной группе 5 пациенток находились в I триместре (9–12 недель, 16,67%), 11 во втором (20–28 недель, 36,67%) и 14 в III триместре (29–38 недель, 46,67%) беременности.

В группе сравнения 6 женщин были в сроке гестации от 19 до 28 недель (54,55%) и 5 пациенток в сроке от 28 до 35 недель (44,45%). Среди беременных основной группы у 13 (43,33%) была диагностирована дисплазия шейки матки легкой степени (LSIL, биопсия не проводилась), из них в 2-х случаях (15,38%) нельзя было исключить ASC-H. В связи с этим была проведена прицельная биопсия шейки матки и гистологический диагноз совпал с цитологическим – CIN1 (LSIL).

У 17 (56,67%) пациенток выявлена тяжелая дисплазия (HSIL) и была проведена прицельная кольпоскопическая биопсия шейки матки. У 14 беременных гистологический диагноз соответствовал тяжелой дисплазии шейки матки (CIN 2–3 или HSIL). В 3-х случаях (17,65%) диагностирован рак шейки матки: у двоих беременных – карцинома in situ (после курса терапии произведена ножевая конизация шейки матки); у одной пациентки в сроке 34 недели – плоскоклеточный неороговевающий рак с микроинвазией 0,08 см (стадия T1A1aN0M0). По заключению междисциплинарного онкосовета было принято решение о проведении планового кесарева сечения в сроке 38–39 недель с последующей ампутацией шейки матки через 3 недели после родов.

В таблице приведены данные цитологического и гистологического исследований пациенток основной группы, полученные на момент включения в работу.

В 100% случаев у беременных с дисплазией шейки матки обнаруживался вирус папилломы человека (ВПЧ) онкогенного типа. Наиболее часто выявлялся ВПЧ группы А9 (16, 31, 33, 35, 52, 58 типы) – у 20 пациенток (66,67%). ВПЧ группы А5/ А6 (51 и 56 типы) был у 11 (36,67%) женщин, а группы А7 (18, 39, 45, 59, 68 типы) у 4-х (13,33%) беременных. В большинстве случаев женщины были инфицированы ВПЧ одной группы, только у 4-х (13,33%) выявлено сочетание представителей различных групп вируса.

Количественная оценка вирусной нагрузки показала, что до начала терапии титр вирусов группы А9 составлял 5,2±1,2 Lg ДНК на 10⁵ клеток для. Через 10 дней терапии препаратом Суперлимф цифры снижались до 4.5 ±0.8 Lg ДНК на 10⁵ клеток, а через 20 дней терапии – до 4,3±0,2 Lg ДНК на 10⁵ клеток.

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: А.А. Суханов, Г.Б. Дикке, И.И. Кукарская, Н.В. Шилова «Профилактика преждевременных родов у пациенток с бактериальным вагинозом с использованием комплекса природных антимикробных пептидов и цитокинов», ж-л «Акушерство, гинекология и репродукция» Том 18, №3, 2024