Ю.Э.Доброхотова¹, Е.И.Боровкова¹, З.С.Зайдиева², В.В.Романовская¹, О.Р.Нугуманова²

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Российская Федерация;
Городская клиническая больница №40, Москва, Российская Федерация

Цель. Изучение эффективности комбинированного лечения хронического эндометрита с применением классической схемы антибиотикотерапии в сочетании с иммуномодуляторами (экзогенной цитокинотерапией).

Пациенты и методы. Проспективное рандомизированное клиническое исследование с участием 40 пациенток с верифицированным гистологическим диагнозом хронического эндометрита. Пациентки рандомизированы на 2 группы: в основной группе (п = 20) проведено комбинированное лечение (антибиотики + Суперлимф 25 Ед), в контрольной группе ( 20) монотерапия антибиотиками. Курс антибактериальной терапии включал 10-дневное использование офлоксацина по 400 мг 2 раза в сутки с метронидазолом по 500 мг 2 раза в сутки. Использованы общеклинические методы исследования, гистологическое и иммуногистохимическое исследование и методы вариационной статистики.

Результаты. В сформированной выборке слабовыраженный эндометрит был диагностирован соответственно группам в 30% (6/20) и 25% (5/20) случаев (р = 0,363), умеренно выраженный в 45% (9/20) и 55% (11/20) (p 0,264) и сильно выраженный в 25% (5/20) и 20% (4/20) (p 0,351). После окончания курса терапии при контрольном гистологическом и иммуногистохимическом исследовании положительная динамика была отмечена в обеих группах. Признаки хронического эндометрита отсутствовали у 90% (18/20) пациенток основной группы и у 70% (14/20) контрольной группы (p = 0,05). В основной группе у 2 пациенток сохранялись признаки слабовыраженного (1/20, 5%) и умеренно выражен ного эндометрита (1/20, 5%). В контрольной группе гистологически слабо выраженный эндометрит сохранялся у 20% (4/20), а умеренно выраженный у 10% (2/20) пациенток (при сравнении с основной группой р 0,05). Через 6 мес. после окончания терапии беременность наступила у 45% пациенток основной группы, из них у 22,2% в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и у 77,8% спонтанно. У пациенток контрольной группы беременность наступила в 25% случаев, в 20% путем ВРТ. У 1 пациентки беременность была прервана в сроке 12 нед. в связи с пороками развития плода.

Заключение. Проведение курса комбинированной терапии ассоциировано с более высокими показателями излечения и наступления беременности. Суммарная эффективность терапии была значимо выше в основной группе (p 0,05).

В 2018 г. численность населения в трудоспособном возрасте сократилась почти на миллион и продолжает снижаться, что является серьезным ограничением для экономического роста страны. К концу 2019 г. количество россиян составляло 146,7 млн, а естественная убыль населения в 2020 г. достигла 500 000 человек, что превысило показатели рождаемости и естественной миграции. Снижение рождаемости зарегистрировано в 80 из 85 регионов России, а меры по активной поддержке семьи, материнства и детства пока не позволили преломить создавшиеся негативные демографические тенденции. В 2020 г. в связи с пандемией новой коронавирусной инфекции значительно возрос процент отложенных беременностей, что внесло дополнительные негативные коррективы в общие демографические показатели. В сложившихся обстоятельствах сохранение каждой наступившей беременности является приоритетной задачей, а разработка и внедрение новых методов преодоления бесплодия становятся крайне актуальными.

Одной из важных причин женского бесплодия считается хронический эндометрит (ХЭ), в основе которого лежит дли тельная избыточная продукция провоспалительных цитоки нов, развившаяся в ответ на воздействие патогенного фактора и приводящая к нарушению нормального функционирования ткани.

ХЭ чаще всего протекает бессимптомно и является случайной находкой при гистологическом исследовании. Частота данного заболевания в группах пациенток с привычным невынашиванием беременности и бесплодием достигает 70%^1,2.

При хроническом воспалении верифицировать возбудитель удается крайне редко. Роль микроорганизмов в генезе развития хронического эндометрита можно считать доказанной^3,4. Именно поэтому общепринятым является проведение эмпирической антибактериальной терапии. Назначение адекватного лечения приводит к стойкому улучшению гистологической картины у пациенток с ХЭ. В ретроспективном анализе пациенток с необъяснимыми повторными потерями беременности и ХЭ Cicinelli et al.³ сообщили, что частота наступления беременности после лечения антибиотиками была значительно выше, чем у женщин без лечения (74,8% против 24,4%). Результаты проспективного исследования McQueen et al. доказали, что частота живорождения у пациенток с ХЭ возрастает до 56% после лечения антибиотиками по сравнению с 7% без лечения^5,6.

Препаратом первого выбора является доксициклин (100 мг перорально дважды в сутки на 10-14 дней). Его преимущества определяются широким спектром действия, а также эффективностью в отношении микоплазменной инфекции. В исследовании Johnston-MacAnanny et al.⁷ было показано, что использование доксициклина эффективно в 70% случаев, а в работах Kitaya et al. гистологическое излечение (клиренс CD138) после его использования достигало 96%⁸.

Также высокая эффективность (73%) была получена при назначении комбинации офлоксацина (400 мг 2 раза в день 14 дней) с метронидазолом (500 мг 2 раза в день 14 дней)^5,6,9. В исследовании McQueen et al. эффективность комбинации 14-дневной терапии с применением офлоксацина 400 мг с метронидазолом 200 мг 2 раза в сутки составила 77% (24/31), в 23% (7/31) при повторном исследовании сохранялись признаки ХЭ, что потребовало проведения повторного курса лечения⁵.

Согласно клиническому протоколу Минздрава России «Воспалительные болезни женских тазовых органов» (2021) при диагностике ХЭ показано проведение курса антибакте риальной терапии в течение 10-14 дней. Препаратами вы бора являются комбинации доксициклина с метронидазолом или фторхинолонов с метронидазолом.

В отечественной литературе имеется достаточно публикаций об эффективности комплексной двухфазной терапии пациенток с ХЭ. На первом этапе проводится этиотропное лечение, на втором применяются различные варианты циклической гормональной, противовоспалительной (аспирин) и метаболической терапии (комплексы витаминов, актовегин). Эффективность такой терапии, по данным авторов, достигает 85,7%^1,10-12.

Исследования, проведенные ранее, показали, что применение экзогенной цитокинотерапии (после курса антибиотиков) позволяет нормализовать качественный и количественный состав иммунокомпетентных клеток и факторов врожденного иммунитета в эндометрии с последующим наступлением беременности у 86,9% пациенток^13,14.

Цель — изучение эффективности комбинированного лечения хронического эндометрита с применением классической схемы антибиотикотерапии в сочетании с иммуномодуляторами (экзогенной цитокинотерапией).

Пациенты и методы

Для достижения поставленной цели были сформированы 2 группы: в основную (п = 20) вошли пациентки с ХЭ, получавшие комбинированное лечение (антибиотики + Суперлимф 25 Ед), в контрольную (п 20) пациентки с ХЭ и монотерапией антибиотиками.

Курс антибактериальной терапии включал 10-дневное использование офлоксацина по 400 мг 2 раза в сутки с метронидазолом по 500 мг 2 раза в сутки. В основной группе параллельно с антибиотиками был использован препарат Суперлимф 25 Ед в свечах. Активным веществом препарата Суперлимф является белково-пептидный комплекс свиных лейкоцитов, представляющих собой универсальный стимулятор иммунной системы с активностью фактора, угнетающего миграцию макрофагов, интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли, трансформирующего фактора роста, секретируемых лейкоцитами периферической крови свиньи. Препарат зарегистрирован как иммуномодулятор, обладает противовирусным и противомикробным действием, стимулирует функциональную активность клеток фагоцитарного ряда, активирует фагоцитоз, выработку цитокинов, индуцирует противоопухолевую цитотоксичность макрофагов, регулирует миграцию клеток в очаг воспаления и увеличивает активность естественных киллеров, обладает антиоксидантной активностью, снижает развитие воспалительных реакций, стимулирует регенерацию и эпителизацию раневых дефектов. Свечи вводились во влагалище, после окончания менструального кровотечения. На рис. 1 представлен дизайн работы.

Набор пациенток проводился на базе консультативнодиагностического отделения родильного дома при ГКБ №40 Департамента здравоохранения г. Москвы в течение 2021- 2022 гг.

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И., Зайдиева З.С., Романовская В.В., Нугуманова О.Р. Повышение эффективности терапии пациенток с хроническим эндометритом. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2022, том 21, №4, с. 92–98.