Посткоитальный цистит в менопаузе

Е. В. Кульчавеня^1,2, Л. С. Трейвиш², Е. В. Телина², Д. П. Холтобин², Е. В. Брижатюк³, С. Ю. Шевченко^4,5

¹ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия;
²Клинический госпиталь «Авиценна», Новосибирск, Россия;
³ООО «Центр семейной медицины «Алмита», Новосибирск, Россия;
⁴ГБУЗ НСО «Городская больница № 3», Новосибирск,
⁵МЦ «Здравица», Новосибирск, Россия

Введение. Симптомы дизурии воспалительного характера, ассоциированные с половым актом (посткоитальный цистит [ПКЦ]), негативно влияют на психоэмоциональное состояние пациенток, снижают качество их жизни и приводят к развитию сексуальной дисфункции. С появлением возможности посткоитальной антибактериальной профилактики и улучшением санитарногигиенических условий интерес к хирургическому лечению ПКЦ упал.

Материалы и методы. В открытое проспективное несравнительное исследование включены 56 пациенток, страдавших посткоитальным циститом, находившихся в различных периодах климактерия (перименопаузе, менопаузе и постменопаузе). На момент включения в исследование у всех пациенток были явления цистита, связанные с недавним (не более 24 ч назад) половым актом. Пациентки заполняли специально разработанный опросник и шкалу симптомов острого цистита Acute Cystitis Symptom Score (ACSS), им выполняли общий и бактериологический (с антибиотикограммой) анализы мочи.

Всем пациенткам в качестве монотерапии были назначены суппозитории Суперлимф в дозе 10 ЕД по схеме: 1 суппозиторий ректально вечером, 1 суппозиторий вагинально утром. Пациенткам с лейкоцитурией и бактериурией вначале проводили антибактериальную терапию, после чего назначали Суперлимф по описанной выше схеме как монотерапию. Курс таргетной цитокинотерапии длился 1 мес., на фоне лечения пациентки продолжали жить половой жизнью в привычном режиме. Эффективность лечения оценивали непосредственно после окончания курса и через 3 мес. после его завершения; критерий эффективности – частота возникновения ПКЦ.

Результаты. В группе вошедших в исследование пациенток первый эпизод цистита возник в среднем в возрасте 33,1±2,4 года; почти у половины (24 [42,9%]) пациенток дебют цистита был связан с сексуальной активностью. В репродуктивном возрасте посткоитальный цистит был у 42 (75%) женщин, причем у 10 (23,8%) из них – однократно. В то же время каждая четвертая (14 [25%]) пациентка впервые перенесла ПКЦ уже в периоде менопаузы. Средний возраст пациенток, в котором имел место первый эпизод посткоитального цистита, – 38,6±7,7 года.

Суммарно в результате монотерапии Суперлимфом через месяц лечения ни одного эпизода ПКЦ не отметили 31 (55,4%) пациентка, а через 3 мес. – уже 42 (75,0%) женщины. Из 26 (46,4%) пациенток, которым был диагностирован бактериальный вагиноз, биоценоз влагалища нормализовался у 18 (69,2%).

Заключение. Посткоитальный цистит может возникать у женщины любого возраста, в том числе при анатомически нормальном строении органов мочеполовой системы. Сочетанное ректальновагинальное применение суппозиториев Суперлимф в дозе 10 ЕД в течение месяца позволяет избегать рецидива ПКЦ 55,4% пациенток. Таргетная цитокинотерапия имеет пролонгированный эффект: через 3 мес. после завершения терапии Суперлимфом рецидивов ПКЦ не отмечали уже 75% пациенток.

Введение. Симптомы дизурии воспалительного характера, ассоциированные с половым актом (посткоитальный цистит), негативно влияют на психоэмоциональное состояние пациенток, снижают качество их жизни и приводят к развитию сексуальной дисфункции¹.

Изучение посткоитального цистита (ПКЦ), или «цистита медового месяца», началось в 1967 г. взрывом хирургических работ. Тогда приняли за аксиому существование анатомических предпосылок к возникновению ПКЦ: занесение бактерий в уретру более вероятно, если во время коитуса уретра занимает относительно гипоспадическое положение². Это связывали с неполным разрывом девственной плевы, наличием уретро-гименальных спаек и, соответственно, предложили проводить разделение передней перемычки девственной плевы по обе стороны от наружного отверстия уретры для предотвращения восходящей инфекции, связанной с половым актом². Однако такой подход был не всегда оправдан. Из 23 пациенток с ПКЦ, которым выполнили рассечение уретро-гименальных спаек, только 12 были абсолютно удовлетворены результатами операции³.

Д. Э. Елисеев и соавт.⁴ справедливо подчеркивают, что этиология и патогенез ПКЦ неоднородны. Авторы предостерегают от шаблона мышления «посткоитальный цистит – транспозиция наружного отверстия уретры» и отмечают, что с появлением возможности посткоитальной антибактериальной профилактики и улучшением санитарно-гигиенических условий интерес к хирургическому лечению ПКЦ снизился⁴.

Многофакторность этиопатогенеза ПКЦ отмечают и Б. К. Комяков и соавт.⁵. Авторы указывают, что расположение наружного отверстия уретры одинаково как у пациенток с ПКЦ, так и у здоровых женщин – перед входом во влагалище. Возвратно-поступательные движения полового члена при половом акте у всех женщин вызывают вестибуло-вагинальное смещение уретры, однако ПКЦ развивается только у ряда из них. Предпосылкой к развитию ПКЦ могут быть дисбаланс вагинального биоценоза, высокая степень вирулентности уропатогенов, анатомические особенности уретры и влагалища, несоответствие вагины размерам полового члена, недостаточная любрикация, интенсивность и продолжительность коитуса, осложненные роды и оперативные вмешательства на гениталиях⁵.

Многие исследователи предпочитают хирургическое лечение больных ПКЦ. Однако транспозиция уретры чревата рядом специфических осложнений: расхождение швов влагалища, смещение уретры на прежнее место в результате ее недостаточной мобилизации и фиксации, избыточный фиброз параутеральных тканей, недержание мочи в после-операционном периоде, появление/усиление диспареунии⁴.

Таким образом, поиск методов консервативного лечения больных ПКЦ несомненно актуален.

Материалы и методы. В открытое проспективное несравнительное исследование включены 56 пациенток, страдавших ПКЦ, находившихся в перименопаузе, менопаузе и постменопаузе. Менопаузу определяли датой последней менструации ретроспективно после 12 последовательных мес. аменореи. Перименопауза включает период менопаузального перехода плюс 1 год после последней самостоятельной менструации. Постменопауза – это период после наступления менопаузы⁶. Для облегчения восприятия текста мы объединили все три понятия (перименопауза, менопауза, постменопауза) единым термином «менопауза».

Пациентки заполняли специально разработанный опросник и шкалу симптомов острого цистита Acute Cystitis Symptom Score (ACSS), им выполняли общий и бактериологический (с антибиотикограммой) анализы мочи.

Критерии включения: женский пол, прекращение менструаций как минимум в течение 6 мес. до обращения, наличие дизурии, связанной с половым актом, сумма баллов по шкале ACSS 6 и более, согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: нормальный менструальный цикл, беременность, соматические заболевания в стадии декомпенсации, острые инфекционные заболевания или хронические в стадии обострения, аномалии развития мочеполовой системы, травмы мочеполовой системы в анамнезе, перенесенные операции на гениталиях и органах малого таза.

На момент включения в исследование у всех пациенток были явления цистита, связанные с недавним (не более 24 ч назад) половым актом.

Всем пациенткам в качестве монотерапии были назначены суппозитории Суперлимф в дозе 10 ЕД по схеме: 1 суппозиторий ректально вечером, 1 суппозиторий вагинально утром. Принципиальной разницы в порядке введения свечей нет, однако в случае полового контакта, тем более спонтанного, который, тем не менее, скорее случится вечером, чем утром, вагинальное применение Суперлимфа на ночь может быть скомпрометировано. Пациенткам с лейкоцитурией и бактериурией вначале проводили антибактериальную терапию в течение 5 дней в соответствии с клиническими рекомендациями, после чего назначали Суперлимф в дозе 10 ЕД по описанной выше схеме как монотерапию. Курс таргетной цитокинотерапии длился 1 мес., на фоне лечения пациентки продолжали жить половой жизнью в привычном режиме. Эффективность лечения оценивали после окончания курса и через 3 мес.; критерий эффективности – частота возникновения ПКЦ.

Результаты. Возраст пациенток колебался от 46 лет до 71 года, в среднем составив 56,5±6,2 года. Мужья наших пациенток в среднем были того же возраста: 56,1±7,9 года, но разброс был более значительный: от 39 лет до 71 года.

Интенсивность половой жизни обследованных пациенток была снижена, у подавляющего большинства женщин (34–60,7%) половые акты проходили 2–3 раза в месяц и реже, 12 (21,5%) – совершали половые акты еженедельно, а 10 (17,6%) женщин вели более активную половую жизнь, имея сексуальные контакты от ежедневных до 2 раз в неделю. При этом использовали презерватив только 4 (7,1%) женщины.

Брак был первый у каждой второй (28 [50%]) пациентки, 20 (35,7%) женщин состояли во втором браке, каждая десятая (6 [10,7%]) – в третьем. У двух (3,6%) пациенток постоянного полового партнера не было. Четыре пациентки с ПКЦ не беременели никогда; у остальных среднее число беременностей составило 3 (от 1 до 6). Родов, соответственно, у четырех женщин не было. У остальных число родов в среднем было 1,7, максимально – 3.

Первый эпизод цистита возник в среднем в возрасте 33,1±2,4 года; самый ранний – в 16, самый поздний – в 55 лет. Следует отметить, что почти у половины (24 [42,9%]) дебют цистита был связан с сексуальной активностью. В репродуктивном возрасте ПКЦ был у 42 (75%) женщин, причем у 10 из них (23,8%) – однократно. В то же время каждая четвертая (14 [25%]) пациентка впервые перенесла ПКЦ уже в периоде менопаузы. Средний возраст пациенток, в котором имел место первый эпизод ПКЦ, – 38,6±7,7 года; разброс показателя от 16 до 60 лет.

Частота обострений ПКЦ различалась. У половины (28 [50%]) пациенток дизурия возникала после каждого полового акта, 12 (21,4%) женщин преимущественно нарушений мочеиспускания не отмечали, но 1 раз за пять половых актов явления цистита все же возникали, причем пациентки не могли определить вероятность наступления очередного эпизода ПКЦ. Еще у 16 (28,6%) женщин эпизоды ПКЦ возникали спорадически и также не были связаны с какими-то определенными событиями, как то: переохлаждение, злоупотребление алкоголем, возвращение мужа из длительной командировки и т.п. Каждая третья (18 [32,1%]) отмечала появление дизурии сразу после полового акта, однако чаще (30 [53,6%]) ПКЦ развивался через 12 ч, у 8 (14,3%) пациенток – через сутки после половой активности.

Все пациентки старались так или иначе минимизировать неприятные последствия половой жизни. Так, 32 (57,1%) женщины мочились сразу после коитуса; столько же использовали любриканты при половом акте, но ни в одном случае заметного эффекта от этих мер не получили.

Мужья 26 (46,4%) пациенток страдали хроническим простатитом. Мы не подвергали ревизии этот диагноз, пациентов не обследовали и диагноз сами не верифицировали, основывались на словах пациенток. На момент включения в исследование ни у одной пациентки, равно как и ни у одного из их половых партнеров не было заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП). Однако в прошлом 22 (39,3%) пациентки и 26 (46,4%) их половых партнеров перенесли ЗППП и получали по этому поводу соответствующую терапию.

Как правило, по поводу ПКЦ пациентки к врачу не обращались, самостоятельно принимали следующие препараты: фурадонин – 14 (25%), монурал – 22 (39,3%), фурагин – 4 (7,1%), фторхинолоны – 4 (7,1%), амоксиклав – 2 (3,6%) (в сумме больше 100%, так как некоторые пациентки принимали по 2–3 препарата). Двадцать две (39,3%) пациентки предпочитали фитотерапию, 12 (21,4%) женщин не принимали ничего, справедливо полагая, что в течение нескольких дней мочеиспускание восстановится. Если нарушение мочеиспускания беспокоило сильно – обращались к врачу, причем чаще к гинекологу, чем к урологу и терапевту.

У 26 (46,4%) пациенток был диагностирован бактериальный вагиноз, 34 (60,7%) женщины отмечали регулярное нарушение стула по типу запора. У 32 (57,1%) пациенток присутствовали явления климактерического синдрома.

Клинические проявления ПКЦ в изучаемой группе пациенток были выражены умеренно. По шкале симптомов сумма баллов в среднем была 8,6±2,2, причем значительный вклад вносил домен «качество жизни» – в среднем 3,7±1,7 балла. Тем не менее диагностическим критерием острого цистита является суммарно 6 баллов, поэтому мы были вправе интерпретировать имеющийся на момент обращения эпизод ПКЦ как активное заболевание, требующее лечения. Вместе с тем выраженная лейкоцитурия (15–20 клеток в поле зрения) была обнаружена лишь у 12 (21,4%) пациенток, у остальных число лейкоцитов в общем анализе мочи не превышало 10 в поле зрения (в среднем – 8,2±1,7 клетки в поле зрения). Микробиологическое исследование мочи не подтвердило бактериурию у 29 (51,8%) пациенток, от 11 (19,6%) был получен рост микрофлоры в титре 10² КОЕ/мл, однако у 8 (14,3%) были обнаружены уропатогены в диагностически значимом титре: E. coli у 4 (50,0%), Enterococcus spp. у 2 (25,0%) и Enterobacter spp. еще у 2 (25,0%). У тех же больных была выраженная лейкоцитурия. Пациенткам с пиурией и бактериурией назначали на 5 дней антибактериальную терапию в соответствии с клиническими рекомендациями, после чего проводили монотерапию суппозиториями Суперлимф 10 ЕД.

Через месяц таргетной цитокинотерапии пациентки вновь пришли на прием. Все отметили хорошую переносимость ректальных и вагинальных суппозиториев Суперлимф, ни в одном случае не отмечено побочных реакций. Сумма баллов по шкале симптомов ACSS снизилась в среднем с 8,6±2,2 до 4,3±1,2 балла; качество жизни улучшилось: пациентки оценили этот показатель в среднем на 0,9±0,3 балла при 3,7±1,7 балла исходно. Число лейкоцитов в общем анализе мочи составило в среднем 3,2±1,1 клетки, бактериурия в титре более 10² КОЕ/мл не была выявлена ни в одном наблюдении.

Улучшение, зафиксированное по завершении месячного курса лечения Суперлимфом, нарастало в течение трехмесячного периода наблюдения. Из 28 женщин, каждый половой акт которых завершался развитием ПКЦ, возможность жить сексуальной жизнью без последующей дизурии уже через месяц таргетной цитокинотерапии появилась у 17 (60,7%); через 3 мес. женщин, у которых за анализируемый период не возникло ни одного эпизода ПКЦ, в этой группе стало 20 (71,4%). Среди 12 пациенток с возникновением ПКЦ примерно 1 раз за пять половых актов через месяц ни одного эпизода ПКЦ не отметили 7 (58,3%), а через 3 мес. – 10 (83,3%) женщин. В группе 16 женщин, отмечавших нарушение мочеиспускания после полового акта изредка, за первый месяц лечения Суперлимфом ни одного эпизода ПКЦ не было у 9 (56,3%), и через 3 мес. после окончания таргетной терапии 12 (75,0%) пациенток не отметили ни одного эпизода дизурии, связанного с половым актом. В целом в когорте в результате монотерапии Суперлимфом через месяц лечения ни одного эпизода ПКЦ не отметили 33 (58,9%) пациентки, а через 3 мес. – уже 42 (75,0%) женщины. Суммарно эффективность лечения представлена в таблице.

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: Е. В. Кульчавеня, Л. С. Трейвиш, Е. В. Телина, Д. П. Холтобин, Е. В. Брижатюк, С. Ю. Шевченко «ПОСТКОИТАЛЬНЫЙ ЦИСТИТ В МЕНОПАУЗЕ», ж-л Урология, №3, 2024