Н.В.Зароченцева, Н.А.Щукина, М.М.Белоусов, О.В.Ровинская, Т.С.Будыкина, И.В.Баринова, Н.Ю.Земскова, Н.С.Меньшикова

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии,
Москва, Российская Федерация

Цель. Улучшение результатов хирургического лечения у пациенток, инфицированных вирусом папилломы человека (ВПЧ), с сочетанными заболеваниями тела матки и шейки матки путем оптимизации предоперационной подготовки.

Пациенты и методы. В исследование вошли пациентки (n = 151), наблюдавшиеся и проходившие лечение в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии. Все пациентки были направлены на оперативное лечение – гистерэктомию (показания для проведения гистерэктомии – наличие сочетанной патологии тела и шейки матки). Пациентки прошли до- и послеоперационный скрининг, который включал определение ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР), жидкостной цитологический анализ, кольпо- и вагиноскопию (через 6 мес. после гистерэктомии). Использованы также гистологические методы исследования.

Результаты. Полученные нами результаты свидетельствуют о высокой частоте (26,5%) инфицирования ВПЧ ВКР пациенток с сочетанной патологией тела и шейки матки; преимущественно сочетанном (два и более типа ВПЧ ВКР – 55%) поражении, доминирующем поражении 16-м типом ВПЧ ВКР (62,5%), высокой вирусной нагрузке перед хирургическим лечением (гистерэктомией).

Заключение. Представленное исследование демонстрирует необходимость тщательного дооперационного обследования (онкоцитология шейки матки, ВПЧ-тестирование, проведение расширенной кольпоскопии и вагиноскопии) и целесообразность включения в программу предоперационной подготовки данных больных иммуномодулирующих препаратов с противовирусной цитокиновой активностью (в исследовании доказана эффективность и безопасность применения препарата Суперлимф).

Проблемы воспаления и иммунитета очень тесно соприкасаются между собой» (И.В.Давыдовский, 1928).

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) является одним из самых распространенных заболеваний, передаваемых половым путем, и основной причиной рака шейки матки, вульвы, влагалища, анальной области, орофарингенитального рака^1–3. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно диагностируются около 2,5–3 млн случаев ПВИ, 250 тыс. женщин умирает от рака шейки матки. Особенностью данной инфекции является то, что интеграция и репликация вируса папилломы человека (ВПЧ) происходит в эпителиальных клетках, которые вскоре отторгаются, поэтому при попадании в организм человека (в отличие от других инфекций) не наблюдается специфических признаков виремии, цитолиза и воспаления и инфицирование происходит бессимптомно. Одним из первых механизмов защиты репродуктивного тракта является врожденный мукозальный иммунитет, который, в свою очередь, включает патогенетические механизмы против ВПЧ, усиливая в первую очередь выработку важных цитокинов – интерферонов^4,5.

Однако имеющиеся врожденные или приобретенные нарушения иммунного ответа по элиминации вируса могут приводить к длительной персистенции ВПЧ, развитию предрака и рака шейки матки, в том числе инвазивного. В таком случае иммунокоррекция является важнейшим компонентом лечения и реабилитации пациенток с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями^6–9.

К сожалению, до настоящего времени иммунокоррекции в гинекологической практике не уделяется должного внимания, хотя значительные успехи в лечении и профилактике многих инфекционных заболеваний могут быть достигнуты только за счет комплексного лечения. Из всей группы препаратов особенно оправданным для лечения ПВИ является применение иммуномодуляторов – цитокинов с противовирусной активностью^10–12.

Иммуномодуляторы – лекарственные средства, обладающие иммунотропной активностью, в терапевтических дозах восстанавливающие функции иммунной системы. Цитокины являются основой для создания большой группы как естественных, так и рекомбинантных иммуномодулирующих препаратов. К ним относится Суперлимф, который является практически первым цитокиновым препаратом, используемым для локальной иммунокоррекции^13,14.

По данным Всероссийского центра изучения общественного мнения (2018), о ВПЧ слышало меньше половины (44%) россиян, о том, что заражение ВПЧ способно привести к онкологическим заболеваниям, – 39%. О том, что заболевание может прогрессировать после ампутации шейки матки и даже после удаления матки, не знают даже многие акушеры-гинекологи, считая гистерэктомию панацеей при ВПЧинфекции, при этом частота выявления поражения купола влагалища VаIN (вагинальная интраэпителиальная неоплазия) после гистерэктомии у ВПЧ-скомпроментированных пациенток, по мировым и отечественным данным, составляет 7,4–39,5%^3,15–17.

Цель – улучшение результатов хирургического лечения ВПЧ-инфицированных пациенток с сочетанными заболеваниями тела и шейки матки путем оптимизации предоперационной подготовки.

Пациенты и методы

В исследование включены пациентки (n = 151), направленные на оперативное лечение (гистерэктомию) по поводу сочетанной патологии тела и шейки матки. Все пациентки прошли до- и послеоперационный скрининг, который включал определение ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР), жидкостной цитологический анализ соскоба шейки матки и цервикального канала, кольпо- и вагиноскопию (через 6 мес. после гистерэктомии). Использованы также гистологические методы исследования. Средний возраст больных составил 50,2 года (диапазон 39–68 лет).

Результаты

Частота инфицированности ВПЧ среди обследованных пациенток, направленных на гистерэктомию, была высокой и составила 26,5% (40/151). Типы выявленных ВПЧ и вирусная нагрузка представлены в таблице.

Проведенная оценка (типы вирусов, нагрузка) при наличии персистенции ВПЧ у 40 женщин до гистерэктомии показала, что наиболее часто выявлялись следующие генотипы ВПЧ: 16, 31, 52 и 33. Так, ВПЧ 16-го типа выявлен у 25 (62,5%) ВПЧ-инфицированных женщин, 31-го типа – у 11 (27,5%), 52-го типа – у 6 (15%), 33-го типа – у 3 (7,5%). Одновременное сочетание двух и более типов ВПЧ (в том числе редко встречающихся) было выявлено у 22 (55%) пациенток. Вирусная нагрузка была высокой, особенно у пациенток с сочетанием двух и более типов ВПЧ ВКР.

У большинства – 33 (82,5%) пациенток – цитологический мазок соответствовал NILM. Поражения легкой степени (LSIL) имелись у 3 (7,5%), тяжелой степени (HSIL) – у 4 (10%) женщин, что в структуре сочетанной патологии (миома, эндометриоз, опухоли яичников, опущение и выпадение внутренних половых органов) также явилось показанием для гистерэктомии.

Наша задача заключалась в оптимизации тактики предоперационной подготовки у ВПЧ-позитивных пациенток перед гистерэктомией путем применения современных противовирусных препаратов для снижения вирусной нагрузки и улучшения репаративных процессов в послеоперационном периоде. Для этого у 18 ВПЧ-позитивных пациенток применен препарат Суперлимф 25 ЕД, оценена его терапевтическая и противовирусная эффективность (22 ВПЧ-позитивные пациентки оперированы со стандартной предоперационной подготовкой). Препарат Суперлимф 25 ЕД суппозитории применялся нами по следующей схеме: интравагинально 1 раз в сутки на ночь (20 свечей/курс).

Суперлимф – практически первый цитокиновый препарат, используемый для локальной иммунокоррекции^13,18. Препарат обладает противовирусным, противомикробным и противогрибковым действием, стимулирует функциональную активность клеток фагоцитарного ряда (моноцитов и нейтрофилов): активирует фагоцитоз, выработку цитокинов (интерлейкина-1, фактора некроза опухоли), индуцирует противоопухолевую цитотоксичность макрофагов, регулирует миграцию клеток в очаг воспаления, увеличивает активность естественных киллеров. Он обладает антиоксидантной активностью, снижает развитие воспалительных реакций, стимулирует регенерацию и эпителизацию раневых дефектов^19–21. По мнению Р.М.Хаитова и Б.В.Пинегина¹³, иммунокорректоры, действующие на фагоцитарное звено имммунитета, можно назначать больным как с выявленными, так и с невыявленными нарушениями иммунного статуса – то есть основанием для назначения препарата является клиническая картина, а именно наличие персистирующей ВПЧ-инфекции.

После проведенного лечения нами отмечено заметное снижение вирусной нагрузки по всем типам вирусов в среднем в 1,5 раза (таблица).

У 5 пациенток наблюдалась полная элиминация вирусов (31-й и 52-й типы ВПЧ ВКР).

Послеоперационных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и после выписки (осмотр через 2 и 6 мес.) не было. Каких-либо побочных явлений, связанных с применением препарата, не наблюдалось.

Клиническое наблюдение 1

Пациентка, 62 лет: беременностей – 7, родов – 1, абортов – 6. Постменопауза 11 лет. В 2021 г. обнаружена лейомиома матки больших размеров, пролапс тазовых органов с формированием цистоцеле. Впервые обследована на ВПЧ ВКР, обнаружены 16-й (6.2) и 31-й (3.8) типы, проведена противовирусная терапия препаратом Суперлимф 25 ЕД в течение 20 дней по 1 суппозиторию вагинально во влагалище, повторно обследована – отмечено снижение вирусной нагрузки, по онкоцитологии – NILM, после чего было выполнено оперативное лечение: пангистерэктомия, резекция верхней трети влагалища с укреплением купола связочным аппаратом. Гистологическое заключение: лейомиома с очагами отека и гиалиноза, очаговый аденомиоз, слизистая тела матки стадии пролиферации с очаговой гиперплазией без атипии. Железисто-фиброзный полип эндоцервикса, в подэпителиальных отделах эндоцервикса, рассеянная лимфоклеточная инфильтрация стромы; экзоцервикс с выраженным паракератозом. Через 6 мес. наблюдения ВПЧ ВКР не обнаружен. Вагиноскопия: атрофический тип эпителия без атипии.

Клиническое наблюдение 2

Пациентка, 58 лет. Беременностей – 4, родов – 2, абортов – 2. Постменопауза 4 года. В 2021 г. по поводу HSIL/CIN III проводилось выскабливание цервикального канала, эксцизия шейки матки. Сопутствующая патология – пролапс тазовых органов с формированием цистоцеле. На этапе обследования впервые были выявлены ВПЧ ВКР 31-го (7.6), 33-го (5.9) и 52-го (7.3) типов, онкоцитология – HSIL. Проведена противовирусная терапия препаратом Суперлимф 25 ЕД 20 суппозиториев вагинально. После лечения выявлены все типы, но со снижением вирусной нагрузки в 1,5–2 раза. Проведено оперативное лечение в объеме пангистерэктомии с резекцией верхней трети влагалища. Гистологическое заключение: очаговый аденомиоз, яичники с очаговой стромальной гиперплазией. Экзоцервикс неравномерной толщины, местами с акантозом и паракератозом; мелкие ретенционные кисты шейки матки (0,5 см). Иммуногистохимическая реакция с антителами р16 – отрицательная реакция клеток эпителиального пласта, с КI-67 – позитивная экспрессия клеток метапластического плоского эпителия, базального и парабазального слоя. Через 2 мес. наблюдения – полное исчезновение 52-го типа ВПЧ, выраженное снижение титра ВПЧ 31-го и 33-го типа. Вагиноскопия через 6 мес.: атрофический тип эпителия без атипии.

Однако следует отметить, что существуют определенные трудности в лечении, особенно у пациенток с длительной персистенцией ВПЧ ВКР, интраэпителиальными поражениями и прогрессированием заболевания после хирургического лечения (эксцизия, конизация, ампутация шейки матки), поэтому и до, и даже после проведенной пангистерэктомии следует иметь в виду наличие и возможное прогрессирование и поражения влагалища (VаIN I–III, карцинома влагалища).

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: Зароченцева Н.В., Щукина Н.А., Белоусов М.М., Ровинская О.В., Будыкина Т.С., Баринова И.В., Земскова Н.Ю., Меньшикова Н.С. Оптимизация предоперационной подготовки ВПЧ-позитивных пациенток с сочетанной патологией тела и шейки матки. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2023.