Ю.С. ХЛЕБКОВА, д.м.н. Е.А. МЕЖЕВИТИНОВА, к.м.н. П.Р. АБАКАРОВА*, А.Е. ДОННИКОВ, д.м.н., проф. В.Н. ПРИЛЕПСКАЯ, А.Э. МАКШИЕВА

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова»
(дир. — акад. РАН, проф. Г.Т. Сухих) Минздрава России, Москва, Россия

Цель исследования — изучение эффективности монотерапии (локальная деструкция очагов поражения) и комбинированного лечения (этиотропный препарат суперлимф и радиоволновая деструкция) у пациенток с папилломавирусной инфекцией и плоскоклеточной цервикальной интраэпителиальной неоплазией с поражением низкой степени. Материал и методы. Под наблюдением находились 160 женщин с выявленными методом полимеразной цепной реакции высокоонкогенными вирусами папилломы человека. Всем пациенткам проведено комплексное обследование, включающее цитологическое и бактериологическое исследования, метод полимеразной цепной реакции, определение профиля экспрессии генов матричной рибонуклеиновой кислоты, экспрессии наиболее информативных маркеров воспалительного процесса в соскобе эпителия цервикального канала, расширенную кольпоскопию. После получения результатов цитологического исследования была сформирована группа из 60 пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией низкой степени, которая была разделена на две группы: основную (36 больных), где применялось комбинированное лечение — препарат суперлимф и радиоволновая деструкция, и контрольную (24 пациентки), в которой проводилась только локальная монодеструкция. Результаты. Применение суперлимфа в комплексной терапии способствовало более быстрой нормализации цитологической картины на шейке матки после деструктивного лечения, более эффективной элиминации вируса папилломы человека, снижению локального воспаления по сравнению с этими показателями в контрольной группе.
Заключение. Показана эффективность применения суперлимфа у пациенток с интраэпителиальным поражением шейки матки низкой степени, ассоциированным с папилломавирусной инфекцией, что позволяет рекомендовать этот препарат к широкому использованию при данной патологии.

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий относится к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП). В настоящее время проблема диагностики и лечения заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека (ВПЧ), остается актуальной в связи с ростом заболеваемости, значительной контагиозностью и высоким онкогенным потенциалом данного возбудителя. В структуре патологии шейки матки цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) составляют от 17 до 29%¹. За последнее десятилетие, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2015), отмечается прогрессивное увеличение данной патологии среди женщин фертильного возраста. ВПЧ относится к ДНК-содержащим вирусам. В отличие от других вирусов, он не растет в культуре клеток, способен персистировать в эпителии нижних отделов половых путей длительное время². В настоящее время идентифицировано более 150 серотипов ВПЧ, каждый из которых обладает определенными свойствами. ВПЧ низкой степени онкогенного риска (ВПЧ 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81-го типа и др.) ассоциируются с развитием экзофитных кондилом. ВПЧ высокой степени онкогенного риска (ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39,45, 46, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82-го типа и др.) обнаруживают в 50— 80% образцов биоматериала при умеренной и тяжелой дисплазии плоского эпителия шейки матки и в 99,7% при плоскоклеточном раке шейки матки¹. Многообразные клинические проявления ПВИ способны либо рецидивировать, либо спонтанно претерпевать обратное развитие. В настоящее время условно выделяют две формы ПВИ — эндофитную и экзофитную. Экзофитная форма ПВИ известна с давних пор и представлена остроконечными кондиломами, являющимися наиболее характерным проявлением ПВИ низкого риска. Однако у 85% пациенток с типичными кондиломами наружных половых органов при обследовании выявляются дополнительные очаги ВПЧ-инфекции влагалища и шейки матки в клинической или субклинической формах, а почти у каждой четвертой — ассоциированные с нею заболевания — CIN той или иной степени тяжести³. Исследование тканей, полученных при конусовидной резекции, выявило, что наиболее уязвимой для ВПЧ является зона трансформации — участок замещения цилиндрического эпителия плоским. По-видимому, это обусловлено тем, что здесь находятся незрелые клетки эпителия, являющиеся мишенью для воздействия экзогенных и эндогенных факторов².

Еще недавно существовало противоречие по нескольким аспектам диагностики и ведения.

Никогда не обсуждался вопрос о необходимости хирургического лечения при CIN III. Активно обсуждается вопрос — возможно ли консервативное лечение женщин с CIN II. Вопросы необходимости деструктивного лечения плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки низкой степени (LSIL — low grade squamous intraepithelial lesions), ассоциированных с ВПЧ, дискутируются до настоящего времени⁴. Тактика в отношении LSIL, которые включают субклинические формы ПВИ и CIN I, окончательно не определена. Это связано с тем, что после деструктивного лечения отмечается высокий процент рецидивов ввиду персистенции ВПЧ в тканях². С другой стороны, в 30—50% наблюдений инфицирования отмечена самопроизвольная регрессия⁵.

Многочисленные исследования^6,7, проведенные у пациенток с ПВИ, фиксируют достоверные изменения в микробиоценозе влагалища и в иммунном статусе на системном и локальном уровнях, что заставляет искать возможные консервативные средства, ускоряющие регресс данной патологии. ВПЧ инфицирует пролиферирующие эпителиальные клетки базального слоя эпителия. Инфицирование эпидермиса происходит через микроповреждения (механические, бактериальные и др.), глубина которых достигает базального слоя⁸. Для развития инфекционного процесса достаточно наличия единичных вирусных частиц. Репликация вируса происходит только в клетках базального слоя, а в клетках других слоев эпидермиса вирусные частицы лишь персистируют. Таким образом, клетки базального слоя являются постоянным источником инфицирования эпителиальных клеток, проходящих затем последовательные стадии дифференцировки с персистирующим и репликативно неактивным вирусом⁹. Необходимость нормализации микробиоценоза влагалища не вызывает сомнений. Данные же клинических испытаний различных иммуномодулирущих средств противоречивы¹⁰. Имеющиеся в литературе данные не позволяют однозначно судить о возможности использования этих средств при ВПЧ-ассоциированных заболеваниях. Хотя описаны данные, что при ПВИ и CIN развивается дисфункция как Т-системы (уменьшение количества и снижение активности Т-лимфоцитов, Т-супрес соров), так и В-системы (снижение функциональной активности В-лимфоцитов, содержания Т-хелперов и концентрации иммуноглобулинов) иммунитета, наблюдается дефект системы интерферонов, происходит изменение баланса про- и противовоспалительных цитокинов⁸. У пациенток с LSIL и HSIL (high grade squamous intraepithelial lesions) обнаружено 5-кратное повышение концентрации интерлейкина (IL) 1а и IL-1b на фоне низкого уровня IL-8 и фактора некроза опухоли (TNF) α. В связи с этим в последние годы большое внимание уделяется использованию цитокинов в качестве лекарственных средств, которые могли бы повысить локальный иммунитет и снизить активность вируса¹¹.

По своей сути цитокины являются уникальными медиаторами межклеточных взаимодействий, т.е. теми молекулами, при помощи которых клетки иммунной системы и других систем организма «общаются» друг с другом. Биологическая роль этих регуляторных пептидов неоспорима при развитии широкого круга патофизиологических процессов: повреждения и воспаления тканей, а также репарации и регенерации^10,12.

Интерес представляет отечественный препарат суперлимф, разработанный на кафедре иммунологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Суперлимф является иммуномодулятором с противовирусным и противомикробным действием. Препарат стимулирует функциональную активность клеток фагоцитарного ряда (моноцитов и нейтрофилов): активирует фагоцитоз, выработку цитокинов (IL-1, TNF-α), индуцирует противоопухолевую цитотоксичность макрофагов, регулирует миграцию клеток в очаг воспаления, увеличивает активность естественных киллеров, обладает антиоксидантной активностью, снижает выраженность развития воспалительных реакций, стимулирует регенерацию и эпителизацию раневых дефектов. Принимая во внимание широкий спектр терапевтических эффектов данного препарата (иммуномодулирующее, противомикробное, противовирусное, репаративное, противовоспалительное, мембрано- и гепатопротекторное, антиоксидантное, нормализующее метаболические процессы действие), он представляется перспективным для лечения LSIL, ассоциированых с высокоонкогенными типами ВПЧ^13,14.

Цель настоящего исследования — изучение эффективности монотерапии и комбинированного лечения (этиотропный препарат суперлимф и радиоволновая деструкция) у пациенток с патологией шейки матки (LSIL) на фоне ВПЧ-инфекции.

Материал и методы

В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова под наблюдением находились 160 женщин с выявленными высокоонкогенными ВПЧ по результатам полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени

Всем женщинам проведено комплексное обследование, включающее изучение анамнеза, общий и гинекологический осмотр, расширенную кольпоскопию, бактериоскопию вагинальных мазков, окрашенных по Граму. Проводилось количественное определение состава микрофлоры влагалища методом ПЦР (фемофлор 16). Метод ПЦР также применялся для выявления возбудителей некоторых урогенитальных инфекций, таких как Chla mydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma geni talium, Neisseria gonorrhoeae (качественное определение). При выявлении вышеперечисленных микроорганизмов пациенткам назначалось соответствующее лечение. Для проведения ПЦР-диагностики на наличие ВПЧ использовались сертифицированные тест-системы.

С целью оценки локального воспаления нижних отделов женского репродуктивного тракта пациенткам проводилось определение профиля экспрессии мРНК-генов в соскобе эпителия цервикального канала и оценивалась экспрессия наиболее информативных маркеров воспалительного процесса (TNF-α, IL-18, IL-1b, IL-10 TLR-4, GATA-3, CD-68), врожденного иммунитета методом ОТ-ПЦР в режиме реального времени с помощью набора реагентов ИммуноКвантэкс C/V (ООО «ДНК-Технология», Россия). Взятие материала осуществлялось методом соскоба клеток цервикального канала при помощи стерильного урогенитального зонда. С целью предотвращения деградации РНК взятие материала осуществлялось в пробирки со специальной транспортной средой (лизирующий раствор набора Проба НК, ООО «ДНК-Тех нология», Россия). Заключение о наличии или отсутствии воспалительной реакции делали по величине индекса воспаления (ИВ). Полученный транскрипционный профиль сравнивался с транскрипционным профилем, характерным для локального воспаления с помощью программного обеспечения детектирующего амплификатора ДТ-96. Мерой сходства исследуемого профиля с профилем, характерным для воспалительной реакции, является ИВ, измеряемый в процентах. При ИВ более 60% делали заключение о наличии признаков локального воспаления.

Кольпоскопическое исследование было выполнено при помощи кольпоскопа Leisegang при 7—15—30-кратном увеличении. В ходе проведения расширенной кольпоскопии слизистую оболочку шейки матки исследовали как без обработки (простая кольпоскопия), так и с последующим нанесением 3% раствора уксусной кислоты и раствора Люголя (расширенная кольпоскопия). При оценке кольпоскопической картины была использована единая Международная классификация кольпоскопических терминов, одобренная в Рио де Жанейро в 2011 г. Оценивалась удовлетворительность кольпоскопической картины, тип зоны трансформации, наличие или отсутствие ацетобелого эпителия, его выраженность (тонкий или плотный), быстрота его появления (медленно или быстро), выраженность мозаики (нежная или грубая) и пунктации (нежная или грубая) в различных сочетаниях друг с другом, йоднегативных зон, и признаков очагового и диффузного цервицита.

ффузного цервицита. Всем женщинам с наличием ВПЧ высокого риска была проведена жидкостная цитология. Забор материала для проведения жидкостной цитологии производился стерильной щеткой — эндобрашем типа цито-браш с обязательным захватом стыка цилиндрического и плоского эпителия.

По результатам жидкостной цитологии среди 160 женщин, находившихся под наблюдением, NILM (negative for intraepithelial lesion or malignancy) был выявлен у 70 (43,7%) пациенток, у 20 (12,5%) — ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance), у 60 (37,5%) — LSIL и у 10 (6,3%) — HSIL.

После получения результатов цитологического исследования была сформирована группа с результатами цитологии LSIL, состоящая из 60 женщин. Пациентки в свою очередь были разделены на две группы: основную (n=36), где применялось комбинированное лечение с использованием препарата суперлимф и радиоволновой деструкции, и контрольную (n=24), где проводилась только локальная монодеструкция очагов LSIL после курса этиотропного лечения.

Статистически значимых различий по основным параметрам анамнеза между группами выявлено не было (p=0,217).

Статистическая обработка данных выполнялась с помощью пaкета статистических программ SPSS Statistics 22 (США) и Statistica 13, а также электронных таблиц Microsoft Excel.

Для качественных данных определяли риски (%). Для сравнения качественных данных в двух группах и более и установления значимых различий между ними использовали тест χ².

Для оценки различий в группах применяли методы непараметрической статистики: тест Манна—Уитни для сравнения данных в двух группах.

Различия между величинами считали статистически значимыми при уровне достоверности p<0,05.

Для уменьшения ошибки выборки использовались строгие критерии отбора пациентов, а оценка воздействующего фактора и исхода была едина для всех пациенток.

Мерой сравнения бинарных данных явилось отношение шансов (ОШ) с использованием метода логистической регрессии с построением ROC-кривой для контроля множественных признаков.

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: Хлебкова Ю.С., Межеветинова Е.А., Абакарова П.Р. С соавт. Оптимизация методов лечения пациенток с диспластическими заболеваниями шейки матки легкой степени. Российский вестник акушера-гинеколога, №5, 2017