Д.м.н., проф. Ю.Э. ДОБРОХОТОВА, Ж.А. МАНДРЫКИНА, М.Р. НАРИМАНОВА

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБУ «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Цель исследования — оптимизация лечебного и реабилитационного периодов у пациенток с несостоявшимся выкидышем и хроническим эндометритом. Материал и методы. Обследованы 20 пациенток, обратившихся по поводу несостоявшегося выкидыша в сроках беременности менее 8—9 нед. Всем пациенткам были проведены клинико-лабораторное обследование, бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого влагалища и слизи цервикального канала, диагностика с помощью полимеразной цепной реакции, трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза, определение содержания в сыворотке крови провоспалительных цитокинов — интерферона-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли альфа до хирургического лечения и через 1 мес после него. Результаты. Установлено, что причиной несостоявшегося выкидыша у обследованных пациенток была смешанная урогенитальная инфекция, на фоне которой развился хронический эндометрит. Лечение состояло в применении санации влагалища, назначении антибактериальной, противовирусной, противогрибковой терапии в течение 5 дней перед проведением вакуум-аспирации плодного яйца и в течение 5 дней после этой операции, у 10 пациенток санация влагалища проводилась с добавлением суперлимфа по 1 суппозиторию 1 раз в сутки в течение 10 дней. До лечения уровень провоспалительных цитокинов был одинаковым у всех больных. Через 1 мес после лечения снижение провоспалительных цитокинов в группе пациенток, получавших суперлимф, было более значительным, чем в группе не получавших препарат. Заключение. Включение в стандартные схемы лечения при неразвивающейся беременности препарата Суперлимф, приводящего к нормализации уровня провоспалительных цитокинов, является целесообразным.

Одной из причин прерывания беременности в различные ее сроки является несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность — missed abortion), т.е. комплекс патологических симптомов, включающих внутриутробную гибель плода (эмбриона), патологическую инертность миометрия и нарушения в системе гемостаза и имеющую отдельный код в Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра (1995)^1,2 — O02.1 Несостоявшийся выкидыш.

Число случаев несостоявшегося выкидыша в настоящее время составляет от 45 до 90% от числа самопроизвольных прерываний беременности в различные сроки и не имеет тенденции к снижению².

Несостоявшийся выкидыш — полиэтиологическое осложнение беременности, наиболее частой причиной которого является хронический эндометрит с персистенцией условно-патогенных микроорганизмов и/или вирусов. При этом все мы знаем, что при первичном инфицировании в ранние сроки беременности возможны повреждения эмбриона, несовместимые с жизнью, которые могут приводить к спорадическому самопроизвольному выкидышу. У большинства женщин с несостоявшимся выкидышем и хроническим эндометритом выявлено превалирование в эндометрии 2—3 видов облигатных анаэробных микроорганизмов и вирусов и более.

В основе патогенеза неразвивающейся беременности лежит хронический эндометрит. При острой или хронической вирусной инфекции в организме активируется местный и общий иммунитет. Повышенный синтез повреждающих цитокинов, снижение синтеза ростовых факторов способствует аномальной инвазии и повреждению трофобласта в ранние сроки беременности. Некоторые вирусы, например, вирус папилломы человека (ВПЧ), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус простого герпеса (ВПГ) поражают трофобласт и эндотелий сосудов, вызывая усиление выработки протромбиназы, способствующей дальнейшему разрушению эндотелия. Одновременно нарушаются защитные механизмы, способствующие сохранению беременности: снижается экспрессия HLA — трофобластом, снижается секреция ростовых факторов, не происходит активации TH-2-пути дифференцировки лимфоцитов^1,2.

По мнению большинства исследователей, для невынашивания беременности характерна не моноинфекция, а сочетанная урогенитальная инфекция, которая часто протекает в субклинической форме, что затрудняет ее выявление. В исследованиях О.Ф. Серовой и А.П. Милованова³ выявлен один вид возбудителя только лишь у 10% больных (хламидии или уреаплазма), в остальных 90% случаях инфицированность носила смешанный характер, представляя все возможные сочетания возбудителей. Наиболее распространенными вариантами были вирусно-бактериальные (ВПГ + ЦМВ + хламидии, ВПГ + хламидии + уреаплазмы) и бактериально-микотические (хламидии + уреаплазмы + Candida albicans) ассоциации³. По данным Н.М. Подзолковой, Т.Г. Бархиной и соавт.⁴, у 52,5% пациенток с НБ, по данным ПЦР, выявлена смешанная вирусно-бактериальная флора, в 20% случаев — моноинфекция, а в остальных случаях — микст-инфекции. При анэмбрионии обнаружено сочетание вируса с микои уреаплазмами (42,8%), гонококками (33,3%), хламидиями (23,8%). Отмечается преобладание герпесвирусной инфекции (28%) над цитомегаловирусной (10,5%). Обнаружены мико- и уреаплазма — у 36,6% пациенток, хламидии — у 33,3%, гонококки — у 17,5%, трихомонады — у 7%. Различия микробного пейзажа позволяют предположить избирательный тропизм возбудителя к конкретным зародышевым тканям. Наблюдается ряд схожих морфологических изменений в тканях эмбриона, сосудах хориона и в межворсинчатом пространстве³.

По данным В.М. Сидельниковой (2005), бессимптомная персистенция микроорганизмов обнаружена в эндометрии у 67,7% женщин с инфекционным генезом невынашивания, у 20% — с неразвивающейся беременностью в анамнезе⁵. В последние годы большое внимание уделяется инфицированию плода возбудителем, относящимся к группе условно-патогенных микроорганизмов¹. Как правило, задержка развития плода часто диагностируется при инфицировании стрептококком группы В, который периодически определяется в посевах из шейки матки у 15—40% беременных. В эндометрии обнаруживаются более 20 видов микроорганизмов условно-патогенной группы с преобладанием облигатных анаэробов⁵. Установлено, что при персистенции микроорганизмов в эндометрии у 70% женщин выявлялись дизбиотические изменения микробиоценоза влагалища, которые выражались в резком снижении количества лактофлоры, преобладании микроорганизмов типа гарднерелл, бактероидов, фузобактерий, вибрионов, таким образом, в данной группе женщин в микрофлоре влагалища преобладал облигатноанаэробный компонент³. По данным литературы⁵, состояние вагинального дисбиоза, диагностируемое микробиологически и часто протекающее бессимптомно, выявляется у 32,3% женщин с воспалительным генезом невынашивания беременности, у 10% — с неразвивающейся беременностью в анамнезе. Частота бессимптомного персистирования условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии у пациенток с воспалительным генезом выкидыша в анамнезе составляет 67,7%⁵. При исследовании клеток цервикального канала на наличие инфекции, проведенное перед биопсией эндометрия, у женщин с персистенцией бактериально-вирусной инфекции микроорганизмов не выявили. На основании этого можно судить о том, что отрицательные результаты на наличие инфекции в цервикальном канале не могут являться подтверждением отсутствия микроорганизмов в полости матки¹. Персистенция в эндометрии условно-патогенных микроорганизмов и вирусов может приводить к активации иммунопатологических процессов, повышенному синтезу провоспалительных цитокинов, что служит препятствием для создания в предымплантационный период локальной иммуносупрессии, которая необходима для формирования защитного барьера и предотвращения выкидыша^1,5-7.

Основной причиной хронического эндометрита считают неадекватность проводимого антибактериального лечения ввиду изменившейся в последние годы этиологической структуры инфекционной заболеваемости¹.

Воспалительный процесс может развиться в результате активизации нормальной микрофлоры влагалища, например, при ослаблении общего или местного иммунитета.

Важную роль в патогенезе несостоявшегося выкидыша отводят системе цитокинов. При избыточном отложении циркулирующих иммунных комплексов в тканях возникают иммунопатологические процессы, сопровождаемые выраженными нарушениями в микроциркуляторном русле. У пациенток с несостоявшимся выкидышем наблюдают недостаточность деятельности лимфоцитов и нарушение баланса выработанных ими цитокинов. Сдвиг баланса приводит к повышению продукции провоспалительных цитокинов, избыточно выраженных проявлений воспалительного процесса, даже при персистенции инфекционного агента. Это нарушает взаимодействие клеток, в результате имплантация становится неполноценной, глубина внедрения недостаточной или чрезмерной^1,2.

Ранняя диагностика несостоявшегося выкидыша имеет большое практическое значение, поскольку она способствует сокращению сроков обследования пациенток и уменьшению риска возникновения осложнений, связанных с длительным пребыванием погибшего плодного яйца в полости матки. Диагноз несостоявшегося выкидыша и хронического эндометрита устанавливают на основании данных анамнеза, клинических симптомов (при их наличии), микроскопии мазков из влагалища, шейки матки и уретры, посевов на условно-патогенную флору и исследования с помощью полимеразной цепной реакции отделяемого из цервикального канала и полости матки, трансвагинального ультразвукового исследования органов малого таза, выявляя отсутствие эмбриона в полости плодного яйца или отсутствие сердцебиения плода задолго до клинических проявлений, а также эхографические изменения, характерные для хронического эндометрита, гистологического исследования соскоба из полости матки¹.

В основу лечебных мероприятий при несостоявшемся выкидыше и хроническом эндометрите входит вакуумаспирация содержимого полости матки, т.е. удаление некачественного плодного яйца, комплекс лечебных мероприятий, направленных на устранение патологических агентов, а также реабилитационныее мероприятия, способствующие восстановлению эндометрия для продолжения адекватной репродуктивной функции.

Цель исследования — оптимизация лечебного и реабилитационного периодов у пациенток с несостоявшимся выкидышем и хроническим эндометритом.

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: Доброхотова Ю.Э., Мандрыкина Ж.А., Нариманова М.Р. Несостоявшийся выкидыш. Причины и возможности реабилитации. Российский вестник акушера – гинеколога, №4, 2016