П.Р.Абакарова, В.Н.Прилепская, Е.А.Межевитинова, А.Е.Донников

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова» Минздрава России

Аннотация

Цель. Проанализировать эффективность монотерапии и комбинированного лечения (иммуномодулятор + радиоволновая деструкция) у пациенток со слабовыраженными изменениями эпителия шейки матки (L-SIL) на фоне ВПЧ-инфекции.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 210 женщин, у которых по результатам полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени выявлена папилломавирусная инфекция. Всем женщинам проведено комплексное обследование, включающее изучение анамнеза, общий и гинекологический осмотр, расширенную кольпоскопию, бактериоскопию вагинальных мазков, окрашенных по Граму. Проводилось количественное определение состава микрофлоры влагалища методом ПЦР. Заключение о наличии или отсутствии воспалительной реакции делали по величине индекса воспаления: при его величине более 60% делали заключение о наличии признаков локального воспаления. После анализа результатов цитологического исследования была сформирована группа с результатами цитологии L-SIL, состоящая из 79 женщин. Пациентки были разделены на 2 подгруппы: основную (n=45), где применялось комбинированное лечение с применением радиоволновой деструкции и иммуномодулирующего препарата, и контрольную (n=34), где проводилась только локальная монодеструкция очагов L-SIL после курса этиотропного лечения.

Результаты и обсуждение. Эффективность комбинированного лечения с применением иммуномодулирующего препарата была выше и составила 86,7%, в то время как при монодеструкции – 64,7%. Важно, что рецидивирование папилломавирусной инфекции к 6-му месяцу наблюдения выявлено у 4,5 и 23,5% женщин основной и контрольной групп соответственно. Локальное воспаление оценивали как положительное при индексе воспаления более 60%. Так, в динамике наблюдения через 6 мес данный показатель снизился на 83,3 и 54,2% в 1 и 2-й группах соответственно. Клинические проявления воспалительного процесса шейки матки наблюдалась только при рецидиве CIN. Кроме того, при комбинированной терапии отмечались более высокая частота элиминации вируса папилломы человека через 6 мес и более быстрая эпителизация шейки матки после деструктивного лечения.

Внастоящее время крайне актуальна проблема диагностики и лечения заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека (ВПЧ), в связи с ростом заболеваемости, значительной контагиозностью и высоким онкогенным потенциалом данного возбудителя¹.

Ежегодно в мире, согласно данным Всемирной организации здравоохранения, диагностируется около 2,5–3 млн случаев папилломавирусной инфекции (ПВИ). Более 600 млн человек на планете инфицированы ВПЧ².

Как показали исследования последних лет, большинство женщин на протяжении жизни инфицируются ВПЧ. Так, более 80% женщин заражаются ВПЧ уже через 2 года после начала половой жизни, при этом даже при наличии одного полового партнера 20% женщин являются зараженными ВПЧ. В Российской Федерации ПВИ выявляется у 15–34% женщин в общей популяции и у 44,9% пациенток, обследованных на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Пик инфицирования ВПЧ приходится на молодой возраст (16–25 лет). Чаще всего ВПЧ выявляется у подростков и молодых женщин, которые представляют наиболее сексуально активную часть населения^1,3-5.

ВПЧ – высококонтагиозный ДНК-содержащий вирус, который имеет целый ряд особенностей: является эпителиальным типом вируса – инфицирует кожу и слизистые оболочки; является антропонозной инфекцией; ассоциирован с онкологическими заболеваниями – может служить причиной рака шейки матки, анального рака, аногенитальных бородавок, папилломатоза гортани и др^1,6,7.

Известно более 200 типов ВПЧ, 70 из которых могут вызывать различные заболевания кожи и слизистых оболочек у человека. ВПЧ низкой степени онкогенного риска (ВПЧ 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 и др.) ассоциируются с развитием экзофитных кондилом. ВПЧ высокой степени онкогенного риска (ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39,45, 46, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 и др.) обнаруживают в 50–80% образцов умеренной и тяжелой дисплазии плоского эпителия шейки матки и в 99,7% – при плоскоклеточном раке шейки матки. Многообразные клинические проявления ПВИ способны либо рецидивировать, либо спонтанно регрессировать. В настоящее время условно выделяют две формы ПВИ – эндофитную и экзофитную. Экзофитная форма ПВИ известна с давних пор и представлена остроконечными кондиломами, являющимися наиболее характерным проявлением ПВИ низкого риска. Однако у 85% пациенток с типичными кондиломами наружных половых органов при обследовании выявляются дополнительные очаги ВПЧинфекции влагалища и шейки матки в клинической или субклинической форме, а почти у каждой 4-й – ассоциированные с нею заболевания – цервикальные интраэпителиальные неоплазии той или иной степени тяжести⁸.

У большинства женщин, инфицированных ВПЧ высокого онкогенного риска, серьезные осложнения развиваются крайне редко. Следовательно, должны существовать дополнительные факторы, предрасполагающие к ВПЧассоциированной дисплазии шейки матки. К ним относятся раннее начало половой жизни, наличие более 3 половых партнеров, курение, применение оральных контрацептивов, наличие родов в анамнезе, особенности генома женщины, инфицированной ВПЧ, а также коинфекция другими возбудителями заболеваний половых путей (хламидии, вирус простого герпеса, цитомегаловирус и др.)⁹. Как и в случае с другими хроническими заболеваниями с длительной персистенцией вирусов, так и при ВПЧ-ассоциированных заболеваниях закономерно развиваются иммунодефицитные состояния, которые могут быть обусловлены недостаточностью разных звеньев иммунной системы. Именно состояние иммунной защиты организма влияет на возможность реинфекции и исход длительной персистенции ВПЧ.

Многочисленные исследования, проведенные у пациентов с ПВИ, фиксируют достоверные изменения в микробиоценозе влагалища и в иммунной системе на системном и локальном уровнях, что заставляет искать возможные консервативные средства, ускоряющие регресс имеющейся патологии^10,11. ВПЧ инфицирует пролиферирующие эпителиальные клетки базального слоя эпителия. Инфицирование эпидермиса происходит через микроповреждения (механические, бактериальные и др.), глубина которых достигает базального слоя. Для развития инфекционного процесса достаточно единичных вирусных частиц. Репликация вируса происходит только в клетках базального слоя, а в клетках других слоев эпидермиса вирусные частицы лишь персистируют. Таким образом, клетки базального слоя являются постоянным источником инфицирования эпителиальных клеток, проходящих затем последовательные стадии дифференцировки с персистирующим и репликативно неактивным вирусом. Необходимость нормализации микробиоценоза влагалища не вызывает сомнений. Данные же клинических испытаний различных иммуномодулирующих средств противоречивы¹².

Имеющиеся в литературе данные не позволяют однозначно судить о возможности использования этих средств при ВПЧ-ассоциированных заболеваниях. С одной стороны, известно, что для ВПЧ характерен бедный ферментный набор, в сравнении с герпес-вирусами или ВИЧ, он не располагает собственными полимеразами, киназами или протеазами, которые могли бы служить мишенями для противовирусных препаратов. В настоящее время не существует препаратов, оказывающих специфическое действие на ВПЧ. С другой стороны, известно, что при ПВИ и интраэпителиальных цервикальных неоплазиях развивается дисфункция как Т-системы (уменьшение количества и снижение активности Т-лимфоцитов, Т-супрессоров), так и В-системы (снижение функциональной активности В-лимфоцитов, содержания Т-хелперов и концентрации иммуноглобулинов) иммунитета, наблюдается дефект системы интерферонов, происходит изменение баланса про- и противовоспалительных цитокинов. У пациенток с L-SIL (изменения внутри эпителия отмечаются в низкой степени) и H-SIL (изменения внутри эпителия отмечаются в высокой степени) обнаружено 5-кратное повышение концентрации интерлейкина (ИЛ)-1a и ИЛ-1b на фоне низкого уровня ИЛ-8 и фактора некроза опухоли (ФНО)-a. Следовательно, при выборе консервативной терапии необходимо учитывать широкий терапевтический спектр действия препаратов на иммунную систему, особенно на гуморальную часть. Иммуномодулирующие препараты используются в отечественной практике как в виде монотерапии, так и в сочетании с деструктивными методами. Патогенетически обоснованным является применение иммуномодуляторов с противовирусным и антипролиферативным действием. Иммуномодуляторы применяются за 10 дней до деструкции патологического очага. Второй курс лечения проводится по показаниям после деструкции экзофитных кондилом или атипически измененного эпителия¹⁰.

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: Абакарова П.Р., Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Донников А.Е. Локальная цитокинотерапия в комплексном лечении ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки. Гинекология, том 21, 1-2019