Комплексная терапия рецидивирующих инфекций мочевых путей у женщин
Е.И. Ермакова
Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова; 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4
Резюме
Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (РИМП) встречаются в 10–15% случаев у женщин репродуктивного возраста и в 20% случаев у женщин в менопаузе и оказывают крайне негативное влияние на качество жизни. Инфекции мочевых путей (ИМП) составляют около 40% всех внутрибольничных инфекций и 50% бактериальных инфекций, которые приводят к длительной госпитализации. В России ежегодно регистрируют 26–36 млн случаев острого цистита. Из-за высокой распространенности ИМП представляют собой экономическую проблему. Клинически ИМП чаще проявляются в виде острого уретрита или цистита. Антибиотикотерапия является основополагающим методом лечения РИМП, но имеет ряд негативных последствий. Устойчивость к противомикробным препаратам представляет собой колоссальную проблему и серьезную угрозу для глобального здравоохранения, что побуждает к поиску альтернативных стратегий. Природные антимикробные пептиды привлекают внимание исследователей и клиницистов своим широким терапевтическим потенциалом в отношении бактерии, вирусов и устойчивых внутриклеточных бактериальных сообществ (биопленок). В данном обзоре подробно описаны этиология, классификация, методы диагностики и терапии РИМП. Представлены мировые данные, раскрывающие механизмы действия антимикробных пептидов. Обсуждаются коммерчески доступные противомикробные препараты на основе пептидов и их эффективность на основании проведенных клинических исследований. Показано, что разработка новых стратегий борьбы с бактериальными инфекциями, в частности применение препаратов на основе антимикробных пептидов и их производных имеет огромное практическое значение с точки зрения борьбы с множественной лекарственной устойчивостью возбудителей и повышения эффективности лечения рецидивирующих инфекционных процессов.
ВВЕДЕНИЕ
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются одними из самых распространенных заболеваний в мире и встречаются более чем у 50% женщин в течение жизни, причем почти у трети из них наблюдается рецидив ИМП в течение 6–12 мес.1. ИМП составляют около 40% всех внутрибольничных инфекций и 50% – бактериальных инфекций, которые приводят к длительной госпитализации2. В России ежегодно регистрируют 26–36 млн случаев острого цистита3. Из-за высокой распространенности ИМП представляют собой экономическую проблему. Так, в Соединенных Штатах Америки около 11 млн человек в год лечатся от ИМП, что обходится бюджету страны примерно в 6 млрд долл.4.
Клинически ИМП чаще проявляются в виде острого уретрита или цистита. Если обострения цистита повторяются ≥3 раз в течение 12 мес. или ≥2 раз в течение 6 мес., то говорят о рецидивирующих инфекциях мочевых путей (РИМП)5. Наиболее значимыми факторами риска развития РИМП у женщин являются:
- дистопия уретры (врожденное низкое расположение наружного отверстия уретры);
- цисто- и ректоцеле;
- недержание мочи и кала;
- эстрогенный дефицит и развитие атрофических процессов в урогенитальном тракте6–8.
РИМП, по данным разных авторов, встречаются в 10–15% случаев у женщин репродуктивного возраста и в 20% случаев у женщин в менопаузе и оказывают крайне негативное влияние на качество жизни, трудоспособность и сексуальную активность1,9.
Внебольничные или внутрибольничные ИМП также классифицируются на осложненные и неосложненные. Осложненные ИМП требуют длительной терапии и возникают у пациентов с почечной недостаточностью, аномалиями развития мочевыводящих путей, хроническим обструктивным синдромом и задержкой мочи, различными осложнениями после оперативных вмешательств на мочеполовых органах. Осложненные ИМП также могут быть связаны с иммуносупрессией и постоянным использованием уретрального катетера. Эта категория ИМП повышает риск хронических и/или рецидивирующих инфекций10.
ПАТОГЕНЕЗ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Причиной возникновения острого уретрита или цистита в большинстве случаев являются бактерии, реже вирусы и грибы. Бактерии, принадлежащие к Enterobacteriaceae, такие как Klebsiella pneumoniae, Proteus, Citrobacter, Enterobacter, а также Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophiticus, Enterococcus faecalis и т.д. могут вызывать ИМП11. Однако среди всех видов бактерий-возбудителей ИМП наиболее часто выделяются уропатогенные штаммы Escherichia coli. На долю кишечной палочки приходится около 70–80% неосложненных ИМП, 90% – внебольничных инфекций и 50% – внутрибольничных инфекций4,12.
Внедрению и колонизации мочевых путей уропатогенами препятствует ряд защитных факторов13:
- акт мочеиспускания, т.е. механический вымывающий эффект мочи;
- наличие мукополисахаридного слоя на слизистой оболочке мочевого пузыря;
- продукция антимикробных пептидов слизистой оболочки мочевого пузыря;
- низкий pH мочи и высокая осмолярность;
- наличие IgA в моче.
Адгезия микроорганизмов к уроэпителиальным клеткам возможна вследствие разрушения или изменения защитного мукополисахаридного слоя, нарушения кровообращения в стенке мочевого пузыря, изменения функциональной активности уротелия, снижения локального иммунитета и выработки антимикробных пептидов13,14.
Уропатогенная кишечная палочка проникает в систему мочевыводящих путей и колонизирует периуретральную область и уретру. Затем бактерии достигают мочевого пузыря и прикрепляются к поверхностному эпителию с помощью фимбриальных и нефимбриальных адгезинов4. Адгезивные бактерии могут интернализоваться в уроэпителиальные фасеточные клетки, а затем проникать в цитоплазму, размножаться и образовывать устойчивые внутриклеточные бактериальные сообщества, называемые биопленками2. Иммунная система хозяина удаляет часть биопленок путем отшелушивания фасеточных клеток и выделения их с мочой, но оставшиеся бактерии могут существовать внутри биопленки длительное время, проявляя устойчивость к иммунным механизмам и антибактериальным агентам15. При благоприятных условиях уропатогены выходят из биопленки, переходят в подвижную форму и диссеминируют в просвет мочевого пузыря, вызывая очередное обострение ИМП.
Диагностика РИМП основывается на совокупности клинических, лабораторных и инструментальных данных. Основным клиническим симптомом острого цистита/уретрита является дизурия, встречающаяся у 90% пациентов16. Кроме того, женщины могут предъявлять жалобы на частые и ургентные позывы на мочеиспускание, боли и дискомфорт в области уретры и надлобковой области, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, гематурию, неприятный запах мочи17.
Согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ 2021 г. «Цистит у женщин», всем пациентам при осложненном или рецидивирующем цистите рекомендовано выполнение общего (клинического) анализа мочи для выявления признаков воспаления мочевых путей и микробиологического исследования мочи для определения уропатогена и его чувствительности к антибактериальным препаратам. Женщинам с рецидивирующим (хроническим) циститом старше 40 лет с факторами риска мочекаменной болезни, интерстициального цистита или рака мочевого пузыря рекомендуется проведение УЗИ мочевого пузыря и цистоскопии13.
ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
Лечение РИМП у женщин требует длительного времени и иногда командного междисциплинарного подхода.
Пациенткам с подтвержденным диагнозом РИМП в острой фазе рекомендовано применение антибактериальной терапии. Выбор препаратов осуществляется на основании результатов посевов с учетом чувствительности уропатогена. При невозможности проведения культурального исследования или при выраженной клинической картине выбор антибиотика проводится эмпирически с учетом наиболее распространенных возбудителей ИМП18.
Ознакомиться с материалом можно по ссылке: Ермакова Е.И. Комплексная терапия рецидивирующих инфекций мочевых путей у женщин. Медицинский совет. 2022;16(16):93–99.