Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз при беременности: комплексная терапия

В.Л. ТЮТЮННИК¹, Н.Е. КАН¹, Ю.В. ТЕЗИКОВ², И.С. ЛИПАТОВ², О.И. МИХАЙЛОВА¹, Д.Д. МИРЗАБЕКОВА¹

¹ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
²ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара, Россия

Цель: Анализ клинической эффективности комбинированной терапии вульвовагинального кандидоза при беременности.

Материалы и методы: В исследование были включены 40 беременных со сроком от 13 до 34 недель с подтвержденным диагнозом «вульвовагинальный кандидоз». Пациентки были поделены на 2 равные группы: основная, в которой терапия вульвовагинального кандидоза проводилась антимикотическим препаратом в комбинации с иммуномодулирующим средством «Суперлимф» с последующим восстановлением вагинальной микрофлоры пробиотиком, и контрольная – монотерапия антимикотическим препаратом. Эффективность проведенного лечения оценивалась на основании анализа клинических проявлений и лабораторных данных, включающих микроскопическое, бактериологическое исследование вагинального отделяемого, уровня провоспалительных цитокинов.

Результаты: На фоне проведенной терапии в обеих группах отмечалось нивелирование клинических проявлений, однако у 4 пациенток из контрольной группы сохранялись жалобы на зуд и выделения из половых путей. В первой группе статистически значимо снизилась частота рецидивов и увеличилась длительность ремиссии. При микроскопическом исследовании после лечения отмечалось статистически значимое снижение количества грибов в обеих исследуемых когортах, а лейкоцитов и эпителиальных клеток – в основной группе. При бактериологическом исследовании на фоне лечения в основной группе наступила полная элиминация возбудителя, в контрольной группе в 15% (n=3) выделялись грибы рода Candida.

Заключение: Комплексная терапия рецидивирующего вульвовагинального кандидоза беременных антимикотическими средствами с использованием иммуномодулирующего препарата «Суперлимф» и пробиотика привела к нормализации микроэкологии влагалища, сократила число рецидивов и не оказала негативного влияния на материнские и перинатальные исходы.

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК), одна из наиболее частых вагинальных инфекций, сопровождающаяся выделениями из половых путей и зудом, представляет собой заболевание, характеризующееся колонизацией дрожжевых грибов полового тракта. ВВК является второй по распространенности причиной вагинальных инфекций, от которой страдают 70–75% женщин в течение жизни, что приводит примерно к 1,4 млн амбулаторных посещений ежегодно^1,2. В настоящее время на территории Российской Федерации это заболевание также занимает второе место среди всех инфекционных поражений вульвы и влагалища (30–45%), являясь одной из наиболее распространенных причин обращения женщин за медицинской помощью³. За последние годы во всем мире продолжает отмечаться неуклонный рост заболеваемости¹.

Чаще всего ВВК вызывается переизбытком условно-патогенных дрожжеподобных грибов; в 90% случаев возбудителем является Candida albicans, являющаяся распространенным представителем вагинальной флоры^1,3. Это диморфные комменсальные дрожжи, обычно участвующие в колонизации кожи, репродуктивного и желудочно-кишечного трактов³. Почти у 20–30% здоровых женщин с бессимптомным течением ВВК обнаруживаются данные грибы во влагалищном тракте при проведении культурального анализа, при проведении анализа методом усиления нуклеиновых кислот (NAAT) – более чем у 60% пациенток. Другими микроорганизмами, вызывающими развитие ВВК, но не относящимися к C. albicans, являются C. glabrata, C. parapsilosis и C. tropicalis^2,4,5.

Во время беременности организм женщины претерпевает значительные гормональные изменения, что обуславливает высокую частоту вагинального кандидоза. Согласно различным литературным данным, частота выявления грибов рода Candida в период беременности составляет от 30 до 40% случаев и увеличивается до 45–50% непосредственно перед родами^3,5.

Изменение адгезивных свойств эпителиоцитов влагалища опосредовано увеличением уровня эстрогенов и прогестерона. Гиперэстрогенемия, в свою очередь, приводит к увеличенной пролиферации клеток влагалищного эпителия и повышению содержания в них гликогена^2,6,7. Развитие кандидозной инфекции подразумевает несколько этапов, каждый из которых играет важную роль в процессе патогенеза. Грибы сначала адгезируются к поверхности слизистой оболочки, что способствует их колонизации, в процессе которой они активно размножаются и заполняют пространство на всей поверхности. Это способствует инвазии грибов в эпителий и дальнейшему преодолению эпителиального барьера слизистой оболочки, что является ключевым моментом в развитии инфекции. В результате грибы проникают в соединительную ткань собственной пластинки, далее в кровеносное русло, что способствует гематогенной диссеминации с поражением различных органов и систем^4,8.

Помимо бессимптомной колонизации, характеризующейся отсутствием жалоб на фоне обнаружения при микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища почкующихся форм дрожжеподобных грибов (<102 КОЕ/мл), по частоте возникновения ВВК может быть как спорадическим, так и рецидивирующим^1,8,9. Неосложненный, или спорадический, ВВК включает в себя клинические признаки и симптомы легкой или умеренной степени, такие как густые творожистые выделения, боль, зуд во влагалище и в области вульвы, эритема, жжение, отек, также диспареуния и дизурия. Длительность данной формы кандидоза не превышает двух месяцев. При осложненном, или рецидивирующем, течении эпизоды ВВК повторяются более 4 раз за 12-месячный период, сопровождаясь тяжелыми симптомами^3,5,9.

К осложнениям урогенитального кандидоза у женщин относятся воспалительные заболевания органов малого таза; возможно вовлечение в патологический процесс мочевыделительной системы (уретроцистит)
^5,9,10. По последним данным, подтверждается связь рецидивов ВВК во время беременности с повышенным риском осложнений, таких как преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, хориоамнионит, рождение маловесных детей¹¹. Согласно литературным данным, считается, что частота заселения влагалища видами Candida у беременных женщин составляет примерно 10–50%, и данная проблема имеет особую актуальность, поскольку существует риск передачи инфекции от матери к плоду в 25–65% случаев, что является причиной развития инвазивного кандидоза новорожденных. Частота кандидоза среди новорожденных за последние 20 лет возросла с 1,9 до 15,6%^1,9,10. По результатам исследований на данную тему было доказано, что у женщин с нелеченым бессимптомным кандидозом частота спонтанных преждевременных родов была выше по сравнению с теми, у кого не диагностировался ВВК (6,25% против 2,99% соответственно)^1,4,10.

При беременности наблюдается значительное снижение не только системных, но и местных факторов иммунной защиты, что может способствовать возникновению рецидивирующего течения ВВК. Важно отметить, что в слизистых репродуктивного тракта происходит выраженная экспрессия факторов врожденного иммунитета и наблюдается постоянное взаимодействие факторов локальной защиты и условно-патогенной микробиоты влагалища^3,10,11. Врожденный иммунитет является первичной линией защиты организма от патогенных микроорганизмов, его действие осуществляется путем фагоцитоза, цитолиза, распознавания патогенов и поддержания микробиоценоза. Кожа также играет важную роль во врожденном иммунитете благодаря наличию антимикробных пептидов, известных как кателицидины и β-дефенсины. Однако в случае кандидоза слизистых оболочек основную защитную функцию организма осуществляют мононуклеарные клетки и Т-лимфоциты, которые обеспечивают клеточный иммунитет^4,10,11.

Динамическое равновесие между микроорганизмами и грибами в организме беременной женщины является сложным и важным аспектом. Грибы, не способные проникнуть в глубокие слои слизистой оболочки, и микроорганизмы, которые сдерживают их проникновение, поддерживают баланс, который может быть нарушен различными факторами. Одним из ключевых факторов, способствующих хронизации заболевания и продлевающих его течение, является снижение иммунитета. В период беременности иммунная система женщины подвергается значительным изменениям, что может привести к снижению ее защитных функций. Это делает организм более уязвимым перед инфекциями и затрудняет их полное устранение. Избыточная продукция провоспалительных цитокинов также играет важную роль в хронизации заболевания, усиливая воспаление и выраженность симптомов инфекции. Колебания динамического равновесия могут приводить к обострению заболевания, ремиссии либо выздоровлению^8–11.

Стандартная терапия во время беременности включает местнодействующее антимикотическое средство, разрешенное к применению с I триместра беременности. Таким препаратом является натамицин – полиеновый антибиотик из группы макролидов, обладающий фунгицидным противогрибковым действием. Механизм действия основан на нарушении целостности и функции клеточных мембран, приводящем к гибели микроорганизмов. К натамицину чувствительны большинство патогенных дрожжевых грибов, в том числе Candida albicans^1,12–14.

При рецидивирующем течении ВВК, когда имеет место сниженный иммунный ответ, обусловленный течением беременности и индивидуальными характеристиками пациенток, имеет значение поиск новых путей терапии данного заболевания, с учетом безопасности для беременной и плода. Интерес представляет включение в стандартную терапию иммуномодулирующего препарата «Суперлимф», не только заслуживающего внимания практикующих врачей своим эффектом в отношении иммунного статуса, но и обладающего противомикробной и противогрибковой активностью.

Суперлимф является иммуномодулятором, действие которого обусловлено его природным составом, включающим противомикробные пептиды и цитокины – универсальные стимуляторы иммунной системы. Также данный препарат обладает противовирусным, противомикробным и противогрибковым действиями. Иммуномодулирующее действие Суперлимфа обусловлено как угнетением провоспалительных факторов (интерлейкин (ИЛ)-1, ИЛ-6, фактор некроза опухоли (ФНО) и т.д.), так и активацией функциональной активности клеток фагоцитарного ряда, увеличением активности естественных киллеров. Препарат обладает антиоксидантным действием, снижает развитие воспалительных реакций, стимулирует регенерацию и эпителизацию раневых дефектов. Эффективность данного препарата неоднократно была продемонстрирована в клинических исследованиях в комплексном лечении вагинальных инфекций при беременности^15,16.

Также важный фактор в развитии хронического рецидивирующего ВВК – дефицит лактобактерий. Лактобактерии играют важную роль в поддержании здоровой микрофлоры влагалища, являясь физиологическими антагонистами грибков рода Candida, что означает, что они конкурируют с ними за доступ к эпителиоцитам влагалища и подавляют их рост и размножение. Кроме того, лактобактерии секретируют антифунгальные вещества, которые помогают предотвратить развитие ВВК. Следовательно, дефицит данных микроорганизмов ведет к дисбалансу микрофлоры влагалища, что способствует размножению грибков рода Candida и возникновению ВВК. Для восстановления нормальной микрофлоры и профилактики рецидивов после завершения терапии антимикотическим средством актуально использование пробиотиков, например, Ацилакт Дуо, который содержит живые лактобактерии, способствующие восстановлению баланса микрофлоры влагалища и предотвращению повторного развития ВВК¹⁷.

Цель исследования: анализ клинической эффективности комбинированной терапии ВВК при беременности.

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: Тютюнник В.Л., Кан Н.Е., Тезиков Ю.В., Липатов И.С., Михайлова О.И., Мирзабекова Д.Д. Комплексная терапия рецидивирующего вульвовагинального кандидоза при беременности Акушерство и гинекология.