КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

В.Л. ТЮТЮННИК, О.И. МИХАЙЛОВА, Н.Е. КАН, Д.Д. МИРЗАБЕКОВА

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Цель: Представить собственный опыт комплексного лечения бактериального вагиноза при беременности.

Материалы и методы: Исследование включало 46 пациенток в сроке 22–36 недель беременности с подтвержденным бактериальным вагинозом. Все пациентки были разделены на 2 группы: группа 1 – лечение антибактериальным препаратом в комбинации с иммуномодулирующим средством «Суперлимф» 10 ЕД, группа 2 – монотерапия антибактериальным препаратом. Оценка эффективности была проведена на основании анализа клинических данных, микробиологического и микроскопического исследования вагинального отделяемого, уровня pH влагалища, провоспалительных цитокинов.

Результаты: На фоне лечения в обеих группах отмечалось снижение количества эпителиальных клеток, лейкоцитов; ключевые клетки после лечения не выявлялись. Однако в группе 1 эффект был более выражен. Также отмечалось снижение титра микроорганизмов в обеих группах; однако, несмотря на проведенное лечение, в 17,4% случаев (n=4) средний титр Gardnerella vaginalis имел значение >104 КОЕ/мл. Отображением эффективности проводимой терапии в обеих группах являлся рост Lactobacillus spp., при этом в группе 1 значение данного микроорганизма было более высоким. Также в основной группе отмечалось статистически значимое снижение уровня провоспалительных цитокинов до нормальных величин.

Наиболее благоприятные результаты по акушерским и перинатальным исходам (преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, асфиксия, внутриутробная инфекция новорожденных и др.) получены в группе 1 исследования.

Заключение. Включение иммуномодулирующего препарата «Суперлимф» в комбинации с антибактериальными препаратами повышает эффективность лечения бактериального вагиноза во время беременности.

Бактериальный вагиноз (БВ), или дисбиоз влагалища, является одним из наиболее распространенных вагинальных заболеваний, связанных с аномальными изменениями микробиома влагалища, которое может ассоциироваться с неблагоприятными исходами беременности^1,2.

Нормальный биоценоз влагалища на 95% представлен аэробными и анаэробными лактобактериями, коринебактериями и бифидобактериями, анаэробными грамотрицательными палочками рода Fusobacterium и грамотрицательными кокками рода Veillonella. Благодаря действию бифидо- и лактобактерий слизистая оболочка влагалища обладает естественным защитным барьером, действующим против патогенных и условно-патогенных микроорганизмов^1,3–5. Их защитный механизм обусловлен адгезивными свойствами, посредством чего стимулируется работа иммунной системы, увеличивается выработка нейтрофилов, макрофагов, секретируются интерфероны и иммуноглобулины. Характерная для влагалища кислотная среда образуется в результате переработки лактобактериями, содержащимися в эпителиальных клетках женщин, гликогена в молочную кислоту, продукции лизоцима и перекиси водорода, что является мощным защитным барьером верхнего полового тракта женщины, так как кислая среда влагалища подавляет рост патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. В случае снижения уровня лактобацилл они замещаются, в первую очередь Gardnerella vaginalis^3–6.

Так, БВ – это синдром невоспалительного характера, причиной развития которого является дисбиоз влагалища, характеризующийся высокой концентрацией патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в сочетании со сниженным количеством или отсутствием молочнокислых бактерий^1,2,4.

Во время беременности распространенность БВ достигает 30–40%^2,3. Факторы риска, способствующие развитию БВ, подразделяются на экзогенные и эндогенные. К первой группе относятся нарушение гигиены половых органов, использование внутриматочных контрацептивов, наличие более одного полового партнера, наличие заболеваний, передающихся половым путем, или иммунодефицитных состояний, лекарственная и лучевая терапия. Эндогенные факторы включают нарушение состава вагинальной микрофлоры, снижение кислотности вагинальной среды, атрофию и гипотрофию слизистой оболочки влагалища, наличие полипов и кист влaгалища. Другой важной причиной, приводящей к развитию БВ, является гормональная перестройка организма у беременных, которая обычно сопровождает период гестации^5–8.

Состояние иммунитета играет немалую роль в развитии БВ. Первая линия локальной защиты женских половых органов от патогенов представлена иммунной системой слизистых оболочек женских половых органов. Биологически активные молекулы, синтезируемые нейтрофилами, лимфоцитами, макрофагами слизистой оболочки влагалища, реализуют свое действие, выделяясь в цервикальную слизь^9–11.

При установленном диагнозе БВ только у 50% женщин выявляется клиническая картина, характеризующаяся беловато-серыми выделениями из влагалища, рыбным запахом из половых путей, рН влагалища >4,5, жжением и зудом, при отсутствии воспалительной реакции^2,9,12.

Для диагностики БВ созданы критерии Amsel и шкала Nugent^1,2,10. Учитывая доступность и быстроту постановки диагноза согласно критериям Amsel, они чаще используются в клинической практике, чем подсчет баллов по шкале Nugent, основанной на окрашивании по Граму, при котором микрофлора рассматривается под микроскопом, разные микроорганизмы имеют свою балльную оценку, в соответствии с которой идентифицируют БВ. Так, от 0 до 4 баллов выставляется при обнаружении Lactobacillus spp., от 4 до 6 баллов – при идентификации Gardnerella vaginalis spp., Bacteroides spp., Mobiluncus spp., а аномальная микрофлора, содержащая большое количество анаэробных бактерий в отсутствие лактобактерий, оценивается в 7–10 баллов^13–16.

Для постановки диагноза БВ с учетом критериев Amsel должны присутствовать 3 критерия из следующих:

• значение рН вагинального отделяемого >4,5;
• выделения из влагалища – густые, гомогенные, беловато-серые, с неприятным запахом;
• положительный результат аминотеста;
• обнаружение «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании вагинального отделяемого.

БВ является фактором риска осложнений беременности: преждевременных излития околоплодных вод и родов, хориоамнионита, эндометрита после кесарева сечения, самопроизвольных выкидышей, рождения детей с низкой массой тела, что подтверждается проведенными исследованиями по данной теме^11,12,15.

Проведение терапии БВ во время беременности является обязательным и способствует снижению гестационных и перинатальных осложнений^16,17. Формированию микрофлоры новорожденных способствует прохождение через родовые пути матери в первые часы жизни. В случае если кишечник будет заселен патогенными микроорганизмами, будет нарушаться колонизационная резистентность, способствующая нарушению функции кишечника, снижению адаптационных возможностей новорожденного и, как следствие, ухудшению его здоровья¹⁸.

Успешные результаты лечения БВ достигаются благодаря своевременной и рациональной терапии: восстановление нормального микробиоценоза влагалища, коррекция иммунного статуса женщины^6,7. Согласно клиническим рекомендациям, терапия БВ проводится в 2 этапа. На первом этапе проводят подавление агрессивной микрофлоры с помощью противомикробных и антибактериальных препаратов (производные 5-нитроимидазола, клиндамицин)^1,2,18,19; на втором этапе – восстановление нормального микробиоценоза влагалища^19,20.

Снижение иммунитета является ключевым фактором, способствующим хронизации заболевания, продлевающим длительность течения и усиливающим резистентность к проводимой терапии^3,10,12. Иммунный ответ опосредован секрецией провоспалительных интерлейкинов (ИЛ), цитокинов, интерферонов (ИФН), фактора некроза опухоли (ФНО). Повышение продукции провоспалительных цитокинов приводит к хронизации течения патологического состояния, а избыточное отложение циркулирующих комплексов в тканях – к иммунопатологическим процессам^20,21. Для эффективной терапии БВ актуальной является нормализация функции иммунной системы; включение в терапию препаратов, обладающих иммуномодулирующим действием, является перспективным направлением²².

Одним из иммуномодулирующих препаратов, разрешенных к использованию во время беременности, является «Суперлимф», представляющий собой естественный комплекс природных противомикробных пептидов и цитокинов – стимуляторов иммунной системы. Данный препарат повышает активность клеток врожденного иммунитета – моноцитов и нейтрофилов, активирует фагоцитоз, выработку противовоспалительных цитокинов, фактора, ингибирующего миграцию фагоцитов, трансформирующего фактора роста, регулирует миграцию клеток в очаг воспаления, усиливает активность естественных киллеров. Препарат снижает развитие воспалительных реакций, обладает антиоксидантной активностью, стимулирует регенерацию и эпителизацию раневых дефектов. Эффективность данного препарата неоднократно была продемонстрирована в клинических исследованиях^22,23.

Одновременно с этиотропным лечением целесообразно назначать иммуномодулирующую терапию, так как комплексное лечение способствует более быстрому нивелированию клинических проявлений и стабилизации гуморального иммунитета. Учитывая вышеизложенное, интерес представляет поиск новых подходов к терапии БВ.

Цель исследования: представить собственный опыт комплексного лечения БВ.

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: В.Л. Тютюнник, О.И. Михайлова, Н.Е. Кан, Д.Д. Мирзабекова. Комплексная терапия бактериального вагиноза при беременности. Акушерство и гинекология. 2023