Хронический цистит: как продлить безрецидивный период?

Е. В. Кульчавеня^1-2, А. И. Неймарк³, А. Ю. Цуканов⁴, А. Б. Неймарк³, М. В. Раздорская⁵

¹ФГБОУ ВО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск, Россия;
²МЦ «Авиценна», Новосибирск, Россия;
³ФГБОУ ВО АГМУ МЗ РФ, Барнаул, Россия,
⁴ФГБОУ ВО ОГМУ МЗ РФ, Омск, Россия,
⁵Отделенческая клиническая больница РЖД, Барнаул, Россия

Введение. В структуре инфекций мочевыводящих путей (ИМП) преобладает хронический цистит. Международные рекомендации в основном нацелены на лечение острого неосложненного цистита; методология ведения больных хроническим циститом разработана недостаточно.

Материалы и методы. В проспективное многоцентровое рандомизированное сравнительное контролируемое исследование была включена 91 пациентка, которых распределили в три группы: первая группа сравнения (контрольная) ГС-1 – 32 человека (получали только базовую антибактериальную терапию в течение 5 дней), 2-я группа сравнения ГС-2 – 28 человек (получали базовую терапию плюс ректальные суппозитории Суперлимф® 25 ЕД 1 раз в день в течение 10 дней) и основная группа ОГ – 31 человек (получали базовую терапию в сочетании с применением ректальных суппозиториев Суперлимф® в дозе 10 ЕД 1 раз в день в течение 20 дней). Базовая антибактериальная терапия включила фосфомицина трометамол 3,0 г однократно и фуразидин по 100 мг трижды в течение 5 дней.

Для оценки отдаленных результатов пациентки приглашались на контрольное обследование через 6 мес. после окончания терапии.

Цель исследования: определить отдаленные результаты комбинированной этиопатогенетической терапии больных хроническим циститом, включившей ректальные суппозитории Суперлимф® в дозе 10 и 25 ЕД.

Результаты. Через полгода для оценки отдаленных результатов на прием пришли 82 (90,1%) женщины из 91, включенной в исследование.

В ГС-1 за истекшие полгода рецидив заболевания развился у 17 (60,7%) больных в среднем через 67,3±9,4 дня. В ГС-2 рецидив цистита наблюдался у 12 (44,4%) пациенток, причем безрецидивный период был дольше – в среднем 84,3±9,2 дня. Наилучшие результаты продемонстрировали пациентки ОГ, у которых безрецидивный период продолжался в среднем 123,5±8,7 дня, и рецидив развился всего у 8 (29,6%) пациенток, а у 19 (70,4%) признаков заболевания после завершения лечения в течение полугода не наблюдалось. Различия между группами высокодостоверны (p<0,001). Во всех группах ни у одной больной за период наблюдения не было более одного обострения заболевания. Заключение. Сочетанная антибактериальная терапия привела к отсутствию рецидива в течение полугода у 39,3% больных хроническим циститом. Комплексная этиопатогенетическая терапия, включившая ректальные суппозитории Суперлимф®, позволила статистически значимо сократить число обострений и удлинить безрецидивный период. Среди пациенток, получавших курс локальной цитокиновой терапии в дозе 25 ЕД в течение 10 дней, в 55,6% случаев не было обострений хронического цистита в течение 6 мес. В группе больных, получавших наряду с этиотропной терапией ректальные суппозитории Суперлимф® в дозе 10 ЕД в течение 20 дней, рецидив заболевания отсутствовал у 70,4% больных.

Введение. Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) не теряют актуальности и являются одними из наиболее распространенных инфекций в повседневной клинической практике¹. К примеру, по данным Французского национального агентства по безопасности лекарственных средств и изделий медицинского назначения, ИМП в настоящее время занимают третье место среди амбулаторных назначений антибиотиков во Франции². В Российской Федерации за последние годы эпидемиологических исследований по циститу не проводилось.

ИМП является частой причиной обращения за медицинской помощью и назначения противомикробных препаратов. Около 60% женщин хотя бы раз в жизни перенесли ИМП, у 30–40% ИМП имеют рецидивирующий характер (РИМП) и значительно снижают качество жизни³. В частности, в Австралии ежегодно по поводу РИМП госпитализируют более 76 тыс. пациентов, что влечет расходы в размере 909 млн австралийских долларов^4,5. Назначения антибиотиков при бессимптомной бактериурии людям без специфических факторов риска в настоящее время повсеместно не рекомендуется, однако происходит с удручающей частотой, что вызывает опасения по поводу роста глобальной множественной антибиотикорезистентности уропатогенов^6–8. Во многих клинических руководствах в профилактике ИМП рекомендуется обходиться без антибиотиков, используя вагинальные эстрогены у женщин в постменопаузе, препараты клюквы, иглоукалывание и иммуноактивную профилактику^9–11.

Неоправданно широкое применение антибиотиков, нередко не оптимальное, идущее вразрез с клиническими рекомендациями, не только приводит к селекции устойчивых штаммов уропатогенов с повышенной вирулентностью, но и маскирует туберкулез мочеполовой системы^12,3. В структуре ИМП отмечено преобладание хронического рецидивирующего цистита с частыми обострениями^14,15. По данным ранее проведенного нами исследования из 3459 пациенток амбулаторного урологического приема по поводу острого цистита обратились 284 (8,2%) пациентки, а по поводу хронического цистита – более чем в 2 раза больше (655 больных – 18,9%)¹⁵. Возникают закономерные вопросы. Почему у некоторых женщин острый цистит возникает однократно, а у других переходит в хроническую форму заболевания? От чего зависит частота рецидивов цистита? Являются ли антропометрические особенности предпосылкой развития цистита, влияют ли на его течение и частоту рецидивов? Стандартно факторами риска развития хронического цистита являются эктопия наружного отверстия уретры, сахарный диабет, эстрогенодефицит. Но только ли эти факторы влияют на частоту рецидивов и результаты терапии? И как продлить безрецидивный период заболевания?

Не пытаясь объять необъятное, в настоящем исследовании мы попытались найти ответ на вопрос: достаточно ли антибактериальной терапии, или необходимы меры патогенетического воздействия?

Перспективным направлением в лечении ИМП является применение отечественного препарата Суперлимф®, представляющего собой коктейль природных антимикробных пептидов и цитокинов; его эффективность подтверждена рядом исследований^16,17. В нашей работе мы оценивали непосредственные результаты применения Суперлимф® в проспективном многоцентровом рандомизированном сравнительном контролируемом исследовании, в которое была включена 91 пациентка¹⁷.

Цель настоящей работы – определить отдаленные результаты комбинированной этиопатогенетической терапии больных хроническим циститом, включившей ректальные суппозитории Суперлимф® в дозе 10 и 25 ЕД.

Материалы и методы. В проспективное многоцентровое (клинические базы Новосибирского, Алтайского, Омского медицинских университетов, отделенческая клиническая больница РЖД, Барнаул) рандомизированное сравнительное контролируемое исследование была включена 91 пациентка. Когорта больных случайным методом была распределена в три группы: первая группа сравнения (контрольная) ГС-1 – 32 человека, все пациентки этой группы получали только базовую антибактериальную терапию в течение 5 дней, 2-я группа сравнения ГС-2 – 28 человек (больные этой группы получали базовую терапию плюс Суперлимф® в виде ректальных суппозиториев в дозе 25 ЕД однократно в день в течение 10 дней) и основная группа ОГ – 31 человек, который получал базовую терапию в сочетании с применением ректальных суппозиториев Суперлимф® в дозе 10 ЕД 1 раз в день в течение 20 дней.

Базовая антибактериальная терапия во всех трех группах была идентичной: фосфомицина трометамол 3,0 г на ночь однократно и фуразидин по 100 мг трижды в день после еды в течение 5 дней. Комбинация антибиотика фосфомицин с антибактериальным химиопрепаратом фуразидин обусловлена следующими соображениями. Если при остром неосложненном цистите хороший и быстрый эффект можно получить при антибактериальной монотерапии препаратом первого выбора (фосфомицин или нитрофуран), то в случае развития хронического цистита, который вызывается реинфекцией и суперинфекцией, необходим комплексный подход. Монотерапия при хроническом цистите вследствие формирования биопленок, тем более внутриклеточной персистенции E. coli может оказаться недостаточно эффективной, о чем свидетельствует большая частота рецидивов у женщин, больных хроническим циститом, получающих стандартную терапию. Одновременный прием больной хроническим циститом фосфомицина трометамола 3,0 г однократно и фуразидина в течение 5 дней в качестве эмпирической терапии имеет ряд преимуществ, поскольку покрывает весь возможный спектр возбудителей, а также перекрывает потенциально возможную лекарственную устойчивость уропатогена у больных хроническим циститом, уже получавших много курсов антибактериальной терапии. Кроме того, комбинация антибиотика и химиопрепарата действует на патоген с разных позиций, что минимизирует риск образования биопленки и ухода возбудителя в состояние персистенции. Клинические рекомендации дают четкие и недвусмысленные указания по лечению больных острым неосложненным циститом, в отношении же хронического цистита рекомендации более осторожные.

Оценку непосредственной эффективности лечения проводили путем анализа лабораторных показателей (общий анализ мочи, посев мочи на микрофлору), анализа самостоятельно заполненной шкалы симптомов острого цистита Acute Cystitis Symptom Score (ACSS); также определяли в динамике показатели локальной микроциркуляции, измеренной при помощи лазерной допплерфлоуметрии (ЛДФ) в области наружного отверстия уретры и на уровне ее середины трансвагинально. Для оценки отдаленных результатов пациентки приглашались на контрольное обследование через 6 мес. после окончания терапии.

Результаты исследования были обработаны с использованием электронных таблиц Microsoft Excel из пакета программ Microsoft Office, 2007. Все количественные данные описывались как среднее (М)±стандартное отклонение (SD). При описании качественных данных использовали абсолютные значения (n) и проценты (%). Гипотеза об отсутствии статистически значимого влияния фактора отвергалась при р>0,05.

Результаты. Через полгода для оценки отдаленных результатов на прием пришли 82 (90,1%) женщины из 91, включенной в исследование. Уточнить причину неявки остальных не представилось возможным.

Среди 82 больных 28 (87,5% от исходного количества) были из первой группы сравнения (ГС-1); эти пациентки получали комбинацию антибактериальных препаратов без патогенетической поддержки. Остальные 54 пациентки в равном количестве относились ко 2-й группе сравнения (ГС-2) – 27 больных (96,4% от исходного количества) и к основной группе (ОГ) – также 27 больных (87,1% от исходного количества).

Контрольное обследование установило картину, представленную в таблице.

У всех пациенток на момент включения в исследование заболевание отвечало критериям понятия «рецидивирующий (хронический) цистит», то есть обострение развивалось как минимум дважды за последние полгода или трижды за год. После терапии в ГС-1 за истекшие полгода рецидив заболевания развился у 17 (60,7%) больных в среднем через 67,3±9,4 дня, а у 9 пациенток в течение 6 мес. проявлений заболевания не наблюдалось. В ГС-2 рецидив цистита наблюдался у 12 (44,4%) пациенток, причем безрецидивный период был дольше – в среднем 84,3±9,2 дня. У 15 пациенток за время наблюдения обострений цистита не возникло. Наилучшие результаты продемонстрировали пациентки ОГ, которые помимо базовой терапии дополнительно получали Суперлимф® в дозе 10 МЕ ректально в течение 20 дней. Безрецидивный период у них продолжался в среднем 123,5±8,7 дня, и рецидив развился всего у 8 (29,6%) пациенток. У 19 (70,4%) больных этой группы признаков заболевания после завершения лечения в течение полугода не наблюдалось, хотя до получения комбинированной этиопатогенетической терапии с использованием ректальных суппозиториев Суперлимф® они обращались к врачу по поводу обострения цистита как минимум дважды за последние полгода или трижды в течение года. Различия между группами высокодостоверны (p
<0,001). Во всех группах ни у одной больной за период наблюдения не было более одного обострения заболевания.

Сравнительная частота появления рецидива цистита показана на рис. 1.

При развитии рецидива цистита пациентки получали ту же терапию, в том же объеме, что и при включении в исследование. Среднюю продолжительность «холодного» безрецидивного периода в группах демонстрирует рис. 2.

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: Кульчавеня Е.В., Неймарк А.И., Цуканов А.Ю., Неймарк А.Б., Раздорская М.В. Хронический цистит: как продлить безрецидивный период? Урология. 2023.