Н.Н. СЕЛИНА¹*, д.м.н., проф. С.И. РОГОВСКАЯ², к.м.н. Л.Г. СОЗАЕВА², асп. Л.Б. ТУМГОЕВА², к.м.н. И.Е. ФАДЕЕВ²

¹МЦ «SelinaClinic», Пятигорск, Россия;
²Кафедра акушерства и гинекологии (зав. — д.м.н., проф. Н.М. Подзолкова) Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, Москва, Россия

Цель исследования — оценить результаты комбинированного лечения пациенток с тяжелыми интраэпителиальными поражениями шейки матки, ассоциированными с вирусом папилломы человека, и применения индуктора мукозального иммунитета суперлимфа в до- и постэксцизионном периодах на основании клинико-цитологического и кольпоскопического мониторинга. Материал и методы. Обследованы 60 женщин в возрасте от 20 до 50 лет с тяжелыми интраэпителиальными поражениями шейки матки (HSIL). В основной группе (30 пациенток) применялось комбинированное лечение с использованием индуктора местного иммунитета суперлимфа и радиоволновой эксцизии; в контрольной группе (n=30) проводилась только локальная радиоволновая эксцизия зоны поражения после санационной предоперационной подготовки. Всем пациенткам проведено комплексное обследование, включающее общий и гинекологический осмотр, расширенную кольпоскопию, оценку локального и системного иммунитета методом иммуноферментного анализа, бактериоскопию вагинальных мазков, количественное определение состава микрофлоры влагалища методом полимеразной цепной реакции. Результаты. В результате через 6 мес после проведенного лечения установлены полная элиминация вируса папилломы человека высокоонкогенного типа в основной группе против 63% элиминации вируса в контрольной, отсутствие клеточной атипии в цитологических мазках в основной группе против 17% в контрольной, положительная динамика кольпоскопической картины у 83% пациенток в основной группе по сравнению с 60% в контрольной. После применения суперлимфа произошло сокращение площадей йоднегативных зон в среднем в 3,5—4 раза. Полная эпителизация в основной группе на 30-й день лечения составила 100% против 80% в контрольной группе. Заключение. Применение препарата суперлимф положительно влияет на качество жизни пациенток после деструктивного лечения HSIL, что позволяет рекомендовать его для применения в комплексной терапии при диспластических поражениях шейки матки.

Состояние мукозального иммунитета¹ во многом определяет тяжесть заболевания, эффективность лечения, риск осложнений и прогноз при дисплазии шейки матки тяжелой степени. Входящие с состав иммуномодулятора местного применения суперлимфа иммунные белки естественного происхождения (цитокины и антимикробные пептиды) являются основными звеньями врожденного мукозального иммунитета. Сравнительный анализ результатов деструктивной терапии и дополнительного применения суперлимфа по сравнению с использованием только деструктивного лечения показал противовирусную активность препарата в отношении вируса папилломы человека (ВПЧ) и способность к элиминации адгезированной условно-патогенной микрофлоры влагалища и цервикального канала. На фоне применения препарата существенно возрастает эффективность деструкции, снижается риск рецидива дисплазии, сокращаются сроки репарации в послеоперационном периоде.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируют 370 000 новых случаев рака шейки матки (РШМ), который уносит жизни 190 000 женщин.

Инвазивные поражения шейки матки этиологически напрямую связаны с ВПЧ онкогенных типов. Роль других микроорганизмов в этиологии преинвазивных поражений эпителия и цервикального рака не столь очевидна, но вполне возможна. Папилломавирусная инфекция в виде микст-инфекций встречается в 71% наблюдений², часто сочетается с избыточным ростом условно-патогенных микроорганизмов (26,6%), кандидозной (32%), герпесвирусной (18,4%), микоплазменной (18,1%) и хламидийной (18%) инфекциями^3,4.

Известно, что высокая частота дисплазий у молодых женщин связана с биологической незрелостью эпителия шейки матки, небольшим промежутком времени между менархе и началом половой жизни, гормональными нарушениями, хроническим воспалением, нарушением местного иммунитета. Тесная взаимосвязь между способностью быстрой активации врожденного иммунного ответа биотопа на вирусную или бактериальную инвазию, выраженностью степени патоморфологической трансформации эпителия шейки матки и возможностью прогнозировать исходы заболевания при многофакторном мониторинге была показана в работах российских и зарубежных исследователей^5-8.

Эпителий вульвовагинального тракта является естественным физиологическим барьером, который участвует в развитии защитных реакций врожденного иммунитета в ответ на воздействие патогенных агентов, а также в инициации реакций аутоиммунного ответа. Ключевую роль в реализации врожденного иммунитета играют толл-подобные рецепторы (англ. toll-like receptor, TLR), которые распознают консервативные структуры (лиганды) микроорганизмов и активируют иммунный ответ^9-13. Активация сигнальных путей TLR-рецепторами приводит к экспрессии гуморальных звеньев: цитокинов, противомикробных пептидов и других молекул системы врожденного иммунитета, что в дальнейшем направляет развитие адаптивного иммунного ответа^14-18. Экспрессия противомикробных пептидов (дефенсинов*) слизистой оболочкой генитального тракта крайне важна в защите организма от постоянно присутствующих патогенных агентов¹.

Цитокины также координируют все этапы развития воспаления и адекватность ответа на внедрение инфекта, обеспечивая его удаление, а затем и полноценную регенерацию поврежденных структур тканей. Экспрессия дефенсинов в эпителиоцитах и нейтрофилах выполняет не только защитные, но и репаративные функции. Так, при ожогах дефенсины продуцируются клетками базальной мембраны, обеспечивая противоинфекционный барьер¹⁹. Известно, что нейтрофильный пептид-1 человека способствует заживлению ран, повышает выработку проколлагена и протеинов фибробластами²⁰.

Основным методом лечения с одновременной верификацией диагноза при подозрении на дисплазию шейки матки являются эксцизионные методики. В некоторых случаях процедуре предшествует выскабливание слизистой оболочки цервикального канала с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Учитывая высокую частоту рецидивов папилломавирусных поражений шейки матки после эксцизии (до 40%), целесообразно комбинировать деструктивное лечение с применением иммуномодуляторов различного механизма действия^21,22.

В этой связи интерес представляет отечественный препарат Суперлимф 25 ЕД, суппозитории ректальные и вагинальные, №ЛС — 000148, «ЦИ «Иммунохелп» (Россия), разработанный на кафедре иммунологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Суперлимф представляет собой естественный комплекс природных противомикробных пептидов и цитокинов, оказывает иммуномодулирующее, противовирусное и противомикробное действие. Препарат стимулирует функциональную активность клеток фагоцитарного ряда (моноцитов и нейтрофилов): активирует фагоцитоз, индуцирует противоопухолевую цитотоксичность макрофагов, регулирует миграцию клеток в очаг воспаления, увеличивает активность естественных киллеров, обладает антиоксидантной активностью, снижает выраженность воспалительных реакций, стимулирует регенерацию и эпителизацию раневых дефектов.

Цель исследования — оценка результатов комбинированного лечения пациенток с ВПЧ-ассоциированными поражениями шейки матки с применением индуктора местного иммунитета суперлимфа в до- и постэксцизионном периоде на основании клинико-цитологического и кольпоскопического мониторинга.

Материал и методы

В исследование были включены 60 женщин в возрасте от 20 до 50 лет, обратившихся в МЦ «SelinaClinic» и клинику Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования в связи с плоскоклеточным интраэпителиальным поражением высокой степени выраженности (high-grade squamous intraepithelial lesion — HSIL), выявленным при цитологическом исследовании мазков с шейки матки и установлении ВПЧ-онкогенных типов по результатам полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени с числом ДНК-копий, определяемых методом ПЦР от 3,0 lg и выше в 1 мл, и атипической кольпоскопической картиной при динамическом наблюдении.

Всем женщинам проведено комплексное обследование, включающее общий и гинекологический осмотр, расширенную кольпоскопию, оценку локального иммунитета методом иммуноферментного анализа (ИФА), бактериоскопию вагинальных мазков, окрашенных по Граму. Проводилось количественное определение состава микрофлоры влагалища методом ПЦР (фемофлор 16), который также применялся для исключения инфекций Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae. Для проведения ПЦРдиагностики на наличие ВПЧ использовались сертифицированные тест-системы Abbot Cervi-collect Specimen Collection Kit.

Оценка локального иммунитета проводилась посредством исследования уровня иммуноглобулинов (Ig) классов А, М, G и интерлейкинов ИЛ-6 и ИЛ-8 методом ИФА с помощью коммерческих наборов реагентов производства ЗАО «Вектор Бест» (Новосибирск, Россия) в смывах секрета из цервикального канала шейки матки.

Кольпоскопическое исследование было выполнено при помощи кольпоскопов Leisegang и Scaner MK-200 с адаптированной программой видеозаписи Medvizor. В ходе проведения расширенной кольпоскопии слизистую оболочку шейки матки исследовали как без обработки (простая кольпоскопия), так и с последующим нанесением 3% раствора уксусной кислоты и раствора Люголя (расширенная кольпоскопия). Для предоперационной кольпоскопической оценки были использованы критерии Международной федерации по кольпоскопии и цервикальной патологии (IFCPC)²³. Для цитологической оценки мазка использована классификация Bethesda system 2001 г. Забор материала для цитологического исследования и молекулярной диагностики ВПЧ производился цитощеткой Cytobrush Plus GT.

Методом случайной выборки пациентки, соответствующие критериям включения, были разделены на две группы по 30 человек.

Все женщины (n=60), включенные в исследование, были репродуктивного возраста (32,1±7,2 года). Средний возраст обследуемых был сопоставим в обеих группах и составил 30,1±6,4 года.

У 18 (30%) женщин менструальный цикл имел нерегулярный характер. Половой дебют имел место в 16,3±0,6 года. У 52 (96,6%) пациенток было 2 половых пар тнера и более.

При сборе гинекологического анамнеза установлено, что цервициты были выявлены у 38 (63,3%) пациенток, у 10 (16,6%) — острый эндометрит, у 25 (41,6%) — воспалительный процесс придатков матки, вульвовагинит — у 56 (93,3%).

Ведущими жалобами у пациенток, включенных в исследование были следующие: выделения из половых путей — у 35 (58,3%), жжение и зуд в аногенитальной области — у 25 (41,6%) женщин, диспареуния — у 27 (45%) и вульводиния — у 49 (81,6%), контактные кровотечения и выделения — у 18 (30%).

У всех 60 пациенток до лечения методом ПЦР определялась ДНК ВПЧ с числом копий на 1 мл более 3,0 lg, у 34 (56,6%) пациенток выявлено число копий на 1 мл более 5,0 lg, что указывало на высокий риск развития предраковых процессов.

В основной группе (n=30) применялось комбинированное лечение с использованием суперлимфа и радиоволновой эксцизии, в контрольной (n=30) — только локальная эксцизия патологической зоны трансформации после санационной предоперационной подготовки суппозиториями нео-пенотран форте, содержащими метронидазол и миконазол, Л (ЛП-000486), по 1 суппозиторию интравагинально до 7 дней. Радиоволновая петлевая эксцизия проводилась аппаратом Сургитрон²⁴ в высокочастотном диапазоне (3,8 МГц) в режиме «разрез» или «разрез/коагуляция», в I фазу менструального цикла.

В основной группе препарат суперлимф назначали по 1 свече на ночь ректально на протяжении 5 дней до проведения деструкции очагов и в послеоперационном периоде с 5-го дня в течение 5 дней. Далее — по 1 свече на ночь вагинально в течение 10 дней в последующие 2 менструальных цикла в I фазу цикла. Для оценки эффективности лечения через 6 мес после его окончания проводилось контрольное обследование (ВПЧ-тест, жидкостная цитология, оценка состояния локального и системного иммунитета, оценка репаративного процесса в раннем и отдаленном периоде через 1 и 6 мес).

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: Селина Н.Н., Роговская С.И., Созаева Л.Г., Тумгоева Л.Б. Индукторы мукозального иммунитета в комбинации с радиоволновой эксцизией шейки матки при лечении пациенток с тяжелыми интраэпителиальными поражениями шейки матки. Клинические и иммунологические аспекты. РВАГ, 2,2018.