Бессимптомная бактериурия при беременности: алгоритм диагностики и терапии
Н.И. ТАПИЛЬСКАЯ, Г.Х. ТОЛИБОВА, К.В. ОБЪЕДКОВА, А.М. ГЗГЗЯНА, И.Ю. КОГАНИ
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург
ЭФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», медицинский факультет, Санкт-Петербург
Дефиниция
Хронический эндометрит (ХЭ) — это клинико-морфологический синдром, характеризующийся комплексом морфофункциональных изменений эндометрия воспалительного генеза, приводящих к нарушениям циклической биотрансформации и рецептивности слизистой оболочки тела матки1.
Кодирование по Международной классификации болезней
ХЭ впервые выделен как нозологическая форма в Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра в 1975 г.
Международная классификация болезней (МКБ) 10-го пересмотра предусматривает следующий вариант кодирования1,2:
- N.71.1 Хронические воспалительные болезни матки.
Кодирование по МКБ-11:
- GA01.10 Хронический эндометрит.
Эпидемиология
Истинная распространенность заболевания остается неизвестной, что связано в первую очередь с инвазивностью методов инструментальной диагностики, отсутствием единого алгоритма морфологической диагностики и комбинации маркеров для верификации диагноза, вследствие чего реальные цифры превалентности зафиксированы исключительно в определенных когортных группах2,3. Полученные в когортных исследованиях показатели распространенности могут быть экстраполированы на все женское население и/или на женщин репродуктивного возраста4. Среди пациенток с диагнозом бесплодие, длительно и неудачно леченых всеми доступными методами, включая вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), ХЭ диагностируется приблизительно в 60%5. ХЭ является одним из наиболее частых заболеваний при патологии органов малого таза и диагностируется, по данным разных авторов, у 12-70% пациенток с невынашиванием беременности, бесплодием и неудачами ВРТ6. В классификации FIGO PALM-COEIN патология эндометрия инфекционного генеза является этиологическим фактором аномального маточного кровотечения7,8.
Этиология и патогенез
Основные причины развития ХЭ:
- контаминация полости матки «нерезидентной» микробиотой9-13;
- неразвивающаяся беременность в анамнезе1,2;
- ятрогения (необоснованная хирургическая агрессия в отношении эндометрия)1,14;
- иммунологические нарушения (субклинический гиперответ иммунной системы на инвазию патогена или условно-патогенной микробиоты)15-17.
Эндометрий является частью МАLT-системы (MALT — mucosa-associated lymphoid tissue) человеческого организма, расположенной в генитальном тракте15. Вызванная микробной контаминацией эндометрия и опосредованная развитием воспаления гиперэкспрессия синдекана-1 (CD 138) нарушает процесс связывания антигенов с толл-подобными рецепторами дендритных клеток, что нарушает полноценность иммунного ответа и приводит к персистенции функционально аномальных лейкоцитов. Гиперэкспрессия синдекана-1 приводит к подавлению Th2-иммунного ответа, в результате чего нарушается иммунологическая толерантность организма к собственным структурам18. Таким образом, при ХЭ вследствие сверхэкспрессии синдекана-1 развивается дисбаланс Т-клеточного иммунитета с преобладанием Thlклона, что нарушает иммунологическую толерантность к трофобласту эмбриона. Также гиперэкспрессия синдекана-1 на эпителиальных клетках обеспечивает распространение некоторых вирусных инфекций19,20. Длительная персистенция нерезидентных микроорганизмов в полости матки приводит к накоплению видового разнообразия и формированию симбиотических микробных сообществ21,22. Многочисленные микробиологические исследования подтверждают, что полимикробная микробиота эндометрия коррелирует с наличием ХЭ13,23.
Хирургическая агрессия в полости матки может приводить1-3:
- к травматизации базального слоя эндометрия;
- резкому сокращению пула стволовых клеток эндометрия;
- повреждению сосудистого компонента и нарушению васкуляризации эндометрия;
- дополнительной контаминации эндометрия условно-патогенной микробиотой;
- механической инокуляции вирусных частиц в эпителиальные клетки.
Длительная персистенция микробных агентов и/или иммунопатологический процесс в эндометрии приводит к изменению времязависимых (в течение менструального цикла) профилей экспрессии генов эндометриальными и стромальными клетками2,16, что проявляется возможным нарушением процессов имплантации эмбриона в эндометрий и/или нарушением при децидуальной трансформации стромальных клеток эндометрия человека24. Эндометрий секреторной фазы при ХЭ иногда демонстрирует диссоциированное развитие эндометрия с сохранением желез пролиферативной фазы цикла, что характеризуется смещением окна имплантации с патологией имплантации бластоцисты и рецептивной готовностью эндометрия5,14,25. Также данные нарушения экспрессии генов являются основой для нарушений циклических изменений эндометрия, микроциркуляции и локального гемостаза, что может проявляться межменструальными кровянистыми выделениями, обильными и/или аномальными маточными кровотечениями7,8.
Ознакомиться с материалом можно по ссылке: Тапильская Н.И., Толибова Г.Х., Объедкова К.В., Гзгзян А.М., Коган И.Ю. Алгоритм лечения и диагностики хронического эндометрита. Акушерство и Гинекология. Алгоритмы диагностики и лечения. Приложение № 3/2022.
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ