А.А. СУХАНОВ^1,2, Г.Б. ДИККЕ³, И.И. КУКАРСКАЯ^1,2

¹ГБУЗ Тюменской области «Перинатальный центр», Тюмень, Россия;
²ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, Тюмень, Россия;
³ЧОУ ДПО «Академия медицинского образования имени Федора Ивановича Иноземцева», Санкт-Петербург, Россия

РЕЗЮМЕ

Лечение женского бесплодия остается актуальной проблемой здравоохранения в Российской Федерации ввиду его высокой частоты и увеличения на треть за последние 10 лет.

Цель исследования. Определить распространенность женского бесплодия и его основные причины в Тюменском регионе и дать сравнительную оценку эффективности различных методов лечения пациенток с хроническим эндометритом (ХЭ) и нарушением репродуктивной функции, применяемых в Тюменском перинатальном центре.

Материал и методы. Сведения о распространенности бесплодия и его причинах получены по обращаемости в ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (Тюмень). Данные о методах лечения и их эффективности проанализированы на основании годовых отчетов за 2018—2022 гг.

Результаты. Частота женского бесплодия в Тюменской области по обращаемости составила в 2022 г. 1608,4 на 100 тыс. женщин фертильного возраста, что в 2 раза выше по сравнению с показателем в Российской Федерации, и с 2018 г. увеличилась на 18,6%. В возрастной структуре бесплодия основную долю составляют женщины от 30 до 39 лет (68,9%). Среди причин первое место по частоте занимает бесплодие маточного происхождения (56,9%), второе — связанное с отсутствием овуляции (20,7%), третье — трубного происхождения (9,4%). В динамике за 5 лет доля маточной формы бесплодия увеличилась на 25,8% за счет ХЭ. Среди общего количества женщин с нарушением репродуктивной функции, включающей бесплодие и привычное невынашивание беременности, доля ХЭ в качестве основного и сопутствующего заболевания составила 60,8%. Комплексное лечение бесплодия с использованием методов физиотерапии является недостаточно эффективным, показатели живорождения составляют от 6,9 до 15,4%, необходимы существенные временные затраты на лечение (по 3 курса продолжительностью 10—12 дней). Применение в комплексной терапии иммуномодулирующего средства, содержащего комплекс природных антимикробных пептидов и цитокинов (Суперлимф), позволяет добиться результата в более короткие сроки (продолжительность лечения 20 дней, один курс) с наступлением беременности в течение 6 мес после лечения у 44,9% пациенток и показателем живорождения 37,3%, что сопоставимо с результативностью экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) — в среднем 30,7% за 2018—2021 гг. Кроме того, применение препарата Суперлимф у женщин при подготовке к ЭКО позволило увеличить эффективность программ вспомогательных репродуктивных технологий с 37,0% в 2019 г. до 43,6% в 2022 г. (+16,6%) по показателю наступление беременности и с 31,0 до 37,4% соответственно (+5,5%) по показателю живорождение.

Заключение. Распространенность женского бесплодия по обращаемости в Тюменском регионе в 2 раза выше по сравнению с показателями в Российской Федерации, отмечена преимущественно у женщин от 30 до 39 лет (68,9%) и с преобладанием хронического эндометрита в структуре его причин (60,8%). Среди используемых методов лечения бесплодия, обусловленного хроническим эндометритом, наиболее эффективным является комплекс, включающий Суперлимф.

ВВЕДЕНИЕ

Многие годы показатель частоты бесплодного брака в разных регионах мира определялся в пределах 8—18% в течение жизни с преобладанием доли вторичного бесплодия. Однако общая распространенность женского бесплодия по данным метаанализа 2022 г. (32 исследования с низким риском систематической ошибки с участием 124 556 женщин) составила 46,3%, при этом доля первичного бесплодия оказалась выше (51,5%) по сравнению со вторичным (48,5%)¹.

Распространенность женского бесплодия в Российской Федерации за период с 2011 по 2021 г. выросла на треть и в 2021 г. в целом по стране составила 789,1 случаев на 100 тыс. женщин (данные Минздрава России, заболеваемость по данным обращаемости, отчетная форма ФСН №12), при этом потери потенциальных рождений за счет бесплодия (как у женщин, так и у мужчин) суммарно составляют 17—21%². В ряде публикаций указывается, что частота бесплодия в семейных парах колеблется от 17,2 до 24% в различных регионах Российской Федерации. Например, в Забайкальском крае, по данным эпидемиологического исследования, распространенность бесплодия у 2932 женщин молодого фертильного возраста (18— 35 лет), достигает 25%, при этом вторичное бесплодие встречается чаще первичного (54,2 против 45,8%), а в возрасте 15—25 лет — 19,7% с преобладанием первичного (60,9 против 39,1%)³.

Бесплодие маточного происхождения (МКБ-10: N97.2) определяется как состояние, возникающее в результате врожденных аномалий матки (вплоть до ее отсутствия) или дефекта имплантации яйцеклетки. Последняя причина нередко в литературе определяется как бесплодие неясного генеза, и в большинстве работ его связывают с хроническим эндометритом (ХЭ) ввиду трудностей диагностики этого заболевания⁴.

Маточная форма бесплодия встречается у 1 из 500 женщин репродуктивного возраста⁵. Систематический обзор распространенности маточной формы бесплодия в мире на основании 188 исследований, выполненный в соответствии с критериями PRISMA, показал, что на долю данной формы приходится от 2,1 до 16,7% причин женского бесплодия⁴. Распространенность ХЭ, по данным зарубежных исследований, в общей популяции составляет от 14,1 до 24,4%^6,7. У пациенток с бесплодием неясной этиологии ХЭ обнаруживается с частотой 2,8—56,8%, с привычным невы нашиванием беременности (ПНБ) — 9,3— 68,3%, при рецидивирующей неудаче имплантации (РНИ) в программах ВРТ — 7,7—67,5% случаев^8-12. По данным российского исследования, выполненного Г.Х. Толибовой, ХЭ верифицирован у 88,9% пациенток с бесплодием, при этом у 78,9% пациенток бесплодие ассоциировано с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ), у 84% — с наружным генитальным эндометриозом и у 88,9% — с миомой матки¹³.

Среди причин бесплодия, связанного с ХЭ, указывают рецептивную недостаточность эндометрия вследствие иммунологической реакции на инфекцию с избыточной продукцией лейкоцитов и цитокинов, уменьшение резерва эндометриального кровотока из-за неравномерной плотности сосудов, утолщение их просвета и тромбоза, снижение действия эстрогенов и прогестерона и нарушение децидуализации эндометрия, а также асинхронные маточные сокращения с нарушением контакта эмбриона с децидуальной оболочкой¹⁴.

С целью восстановления репродуктивной функции у пациенток с ХЭ за рубежом широко используется антибактериальная (АБ) терапия, тогда как отечественными авторами предлагается двухэтапный подход, направленный на элиминацию возбудителей бактериальной природы и снижение активности вирусов на первом этапе с последующим восстановлением морфологии эндометрия и активности рецепторного аппарата с помощью медикаментозных, гормональных и физиотерапевтических методов — на втором^15,16.

На сегодняшний день, несмотря на определенные успехи, у каждой четвертой пациентки не удается добиться наступления беременности после проведенного лечения ХЭ, а у каждой третьей наблюдаются неблагоприятные исходы, не позволяющие добиться желаемого результата — рождения живого ребенка¹⁷.

Ухудшение состояния здоровья женщин репродуктивного возраста, снижение рождаемости, уменьшение численности детей и подростков обусловлено демографическим кризисом как в Российской Федерации в целом, так и в Тюменской области. Охрана материнства и детства является одной из приоритетных задач здравоохранения Тюменской области. Стационарную и амбулаторную помощь женщинам и детям оказывают в 113 медицинских организациях, в том числе в ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (Тюмень), где функционирует отделение планирования семьи и репродукции. В компетенцию данного отделения входит индивидуальная подготовка супружеских пар к рождению здорового ребенка. Врачами акушерами-гинекологами и урологами-андрологами осуществляется выявление причин и лечение бесплодия любого генеза, кроме случаев, в которых показаны хирургическая коррекция и санаторно-курортное лечение. В период 2018—2022 гг. в отделении планирования семьи и репродукции врачами наблюдались от 5,1 до 6,3 тыс. супружеских пар, страдающих бесплодием.

Цель исследования — определить распространенность женского бесплодия и его основные причины в Тюменском регионе и дать сравнительную оценку эффективности различных методов лечения пациенток с хроническим эндометритом и нарушением репродуктивной функции, применяемых в Тюменском перинатальном центре.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Демографическая характеристика населения Тюменской области представлена по данным Федеральной службы государственной статистики. Сведения о распространенности бесплодия и его причинах получены по обращаемости в ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (Тюмень). Данные о методах лечения и их эффективности проанализированы на основании годовых отчетов отделения планирования семьи и репродукции за 2018—2022 гг. Количественные показатели выражены в абсолютных цифрах (n) и их долях (%). Сравнительная оценка методов лечения проводилась качественным методом.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Краткая характеристика и демографические показатели Тюменской области. Тюменская область расположена на юге Западной Сибири и входит в состав Уральского федерального округа, является крупнейшим нефтегазоносным регионом России. Административно-территориальные образования области (здесь и далее — без учета автономных округов) представлены 5 городами (областного значения), 22 районами, в том числе 292 сельскими округами.

По данным Федеральной службы государственной статистики, численность населения Тюменской области на 01.01.23 составила 1 608 527 человек. В областном центре Тюмень проживало 828,6 тыс. человек. Депопуляция в регионе за период 2018—2022 гг. не наблюдалась, а доля женского населения увеличилась на 1,6% по сравнению с 2018 г. и составила 54% (табл. 1).

На 1000 мужчин приходится 1172 женщины, что выше по сравнению с соответствующим показателем в Российской Федерации (1151 женщина). Средний возраст жителей Тюменской области моложе по сравнению со средним возрастом в Российской Федерации и составляет для мужчин 35,5 года, для женщин 39,9 года (в России 37,7 и 42,9 года соответственно). Доля городского и сельского населения в Тюменской области составила 68,1 и 31,9% соответственно (в России 74,8 и 25,2% соответственно).

Количество женщин репродуктивного возраста (18—49 лет) в динамике с 2018 по 2022 г. практически не изменилось и составило соответственно 387 и 391 тыс. человек. Однако, как и в Российской Федерации, в Тюменской области за этот период отмечается снижение числа женщин до 30 лет (–31,0 тыс., или на 32%) и увеличение женщин старше 31 года (+14,0 тыс. в возрасте 30—39 лет, +21,0 тыс. –40— 49 лет) (рис. 1 и далее на цв. вклейке). В 2022 г. доли женщин в соответствующих возрастных группах составили 27,9, 40,7 и 31,5%.

По определению ВОЗ, репродуктивный возраст женщины соответствует 15—45 годам. Однако оптимальная фертильность женщины с учетом всех возможных факторов, влияющих на здоровье матери и ребенка, находится в диапазоне 18—39 лет. После 30 лет функция репродуктивной системы начинает снижаться, а после 35 лет резко увеличивается количество яйцеклеток с генетическими аберрациями, что снижает шансы на наступление беременности и рождение. Тем не менее, по данным Росстата, коэффициент рождаемости в 2022 г. в регионе составил 1,74 — это один из лучших показателей в Уральском федеральном округе и седьмой среди всех субъектов Российской Федерации (в среднем — 1,45), а также выше по сравнению со странами Южной и Восточной Европы (1,51)¹⁸.

Распространенность женского бесплодия по данным ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (Тюмень). В период 2018—2022 гг. в отделении планирования семьи и репродукции получили лечение и наблюдались от 5,1 до 6,3 тыс. супружеских пар с бесплодием. В табл. 2 представлены основные показатели работы отделения.

Частота женского бесплодия в 2022 г. по обращаемости в данную медицинскую организацию составила 1608,4 на 100 тыс. женщин фертильного возраста, что почти в 2 раза выше по сравнению с показателем в Российской Федерации за 2021 г.². Доля бесплодных пар составила 36% от общего числа обратившихся в 2022 г., а соотношение первичного и вторичного бесплодия — 54,2 и 45,8% соответственно, что совпадает с данными литературы — 57,5 и 42,5% соответственно¹⁹. Отмечается увеличение посещаемости супружескими парами врачей отделения в 2022 г. по сравнению с 2018 г. по вопросам планирования беременности (на 2901 человек, +26%) и бесплодия (на 1171 человек, +18,6%). Количество выделенных квот на ВРТ из регионального и федерального бюджета также увеличилось согласно потребностям (на 450 человек, +26,5%, или на 5,3% в год). Данные показывают, что частота ВРТ в мире ежегодно увеличивается на 5—10%¹⁸, что сопоставимо с ростом этого показателя в Тюменской области.

Соотношение мужского и женского факторов на протяжении последних пяти лет среди пар, взятых на диспансерный учет, составляет примерно равное количество (мужское — 44,0%, женское — 49,8%, смешанное — 6,2%) и не отличается от мировых показателей [18]. Частота женского фактора бесплодия, стратифицированная по возрастным группам, в динамике за 5 лет существенно не менялась, данные за 2022 г. представлены на рис. 2. В возрастной структуре женского бесплодия основную (68,9%) долю составляют женщины от 30 до 39 лет. Данная тенденция связана с отложенными репродуктивными планами и, соответственно, увеличением проблем с зачатием²⁰.

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: Суханов А.А., Дикке Г.Б., Кукарская И.И. Эпидемиология женского бесплодия и опыт восстановления репродуктивной функции у пациенток с хроническим эндометритом в Тюменском регионе. Проблемы репродукции. 2023.