Ю.Э. ДОБРОХОТОВА¹, Л.В. ГАНКОВСКАЯ¹, Е.И. БОРОВКОВА¹, О.Р. НУГУМАНОВА²

¹ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России (РНИМУ), Москва, Россия
²ГБУЗ «Городская клиническая больница №40 Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия

Цель. Повышение эффективности терапии хронического эндометрита путем модулирования локальной экспрессии факторов врожденного иммунитета.

Материалы и методы. 83 пациентки с хроническим эндометритом (основная группа) разделены на 1-ю (n=43, 20 дней терапии) и 2-ю подгруппы (n=40, 40 дней терапии). Материал эндометрия получен путем аспирационной биопсии на 20–24-й день цикла. Методом иммуногистохимии оценено количество пиноподий, рецепторов стероидных гормонов, антигенов вирусов, маркеров воспаления (CD138, -20, -8, -4, -56, HLA-DRII, MUC-1). Реакцией обратной транскрипции и полимеразной цепной реакцией в реальном времени оценена экспрессия TLR4, TLR2, HBD-1, TNFa, HNP1-3.

Результаты. Наилучшие показатели терапии достигнуты через 40 дней. Экспрессия генов факторов врожденного иммунитета нормализовалась для TLR2 и TLR4. Уровни экспрессии TNFa и HBD-1 превышали норму в 1,3 раза, а HNP1-3 – в 1,4 раза. Количество клеток с вирусом простого герпеса 2 типа снизилось в 1,85 раза, с вирусом Эпштейна–Барр – в 1,83 раза. Количественная зависимость от длительности терапии не выявлена для CD138 и CD20, но отмечена для CD8 (снижение в 2,45 раза), CD4 (снижение в 1,86 раза) и CD56 (снижение в 1,44 раза).

Заключение. Экзогенная цитокинотерапия эффективно влияет на восстановление экспрессии факторов врожденного иммунитета, что приводит к купированию хронического воспаления и нормализации рецептивности ткани.

Хронический эндометрит (ХЭ) – это стойкий воспалительный процесс, приводящий к появлению выраженных морфологических и функциональных изменений в ткани, с нарушением ее основных функций^1–5.

Распространенность ХЭ в общей популяции составляет 7–11%, среди пациенток с бесплодием она возрастает до 70–87%^4–7. По данным ряда авторов, у женщин с подтвержденным трубно-перитонеальным фактором бесплодия ХЭ верифицируется в 68%^8,9, с привычным невынашиванием беременности – в 60%, а при неудачных попытках ЭКО – в 42–86,7% случаев^10,11. Заболевание имеет доброкачественное течение, в связи с чем, по мнению Park H.J., его диагностика важна только у пациенток с нарушением репродуктивной функции⁶.

По механизму развития ХЭ представляет собой хроническое продуктивное воспаление интерстициальной ткани^1,12,13. Возникающие при этом изменения ткани связаны именно с избыточностью бактериальной флоры^2,14. Длительная бессимптомная персистенция возбудителей в ткани приводит к изменению не только ее структуры, но и функции, с нарушением пролиферации, циклической трансформации и ангиогенеза^1,14,15,16. Как типовой патологический процесс, ХЭ является самоподдерживающейся системой, в основе которой лежит дисбаланс в продукции иммунокомпетентных клеток и провоспалительных цитокинов^15–17.

Изучение состояния врожденного иммунитета эндометрия и возможностей его коррекции путем проведения экзогенной цитокинотерапии явилось областью научного интереса в нашем исследовании.

Материалы и методы

Для достижения поставленной цели работа была спланирована по типу когортного проспективного исследования и соответствовала международным стандартам качественной клинической практики и принципам Хельсинской декларации. Набор пациенток проводился на базе консультативнодиагностического отделения родильного дома при ГКБ № 40 Департамента здравоохранения города Москвы в период 2018–2020 гг. Были сформированы основная (n=83) и контрольная (n=40) группы.

Критериями включения в основную группу были: возраст 25–40 лет; ранее выявленный ХЭ; отсутствие инфекционного и неинфекционного патологического процесса во влагалище и шейке матки, внутриматочных манипуляций минимум 12 недель, эндокринной патологии и иммунодефицита.

Критериями исключения были: возраст до 25 и более 40 лет; миома матки, аденомиоз, пороки развития матки; наличие соматической и онкологической патологии; инфекции, передающиеся половым путем в настоящее время и в течение предыдущих 2–3 месяцев; наличие внутриматочных вмешательств в течение предыдущих 12 недель; отказ от подписания информированного добровольного согласия.

Критериями включения в контрольную группу явились: возраст 20–35 лет, отсутствие беременностей, инфекционных и неинфекционных гинекологических заболеваний, внутриматочных вмешательств и соматической патологии.

У всех пациенток основной группы до включения в исследование был диагностирован хронический эндометрит и проведен стандартный курс антибиотикотерапии. В ходе работы пациентки основной группы были разделены на две подгруппы. В 1-й подгруппе терапия проводилась в течение 20 дней, во 2-й – 40 дней. С лечебной целью использовали препарат «Суперлимф» (25 ЕД, белково-пептидный комплекс свиных лейкоцитов), зарегистрированный как иммуномодулятор с противовирусным и противомикробным действием, по 1 свече во влагалище.

Возраст пациенток основной группы был в пределах 25–40 лет. В 1-й подгруппе в среднем он составил 33,5±2,7 года, во 2-й подгруппе – 34,2±1,6 года. В контрольной группе средний возраст был 25,2±2,1 года. В структуре экстрагенитальной патологии у всех женщин существенное место занимали заболевания органов желудочно-кишечного тракта (27,9, 30 и 20% соответственно), органов мочевыделительной (13, 10 и 4%) и дыхательной систем (15%, 12% и 5%) (р≤0,05).

Средний возраст менархе в основной группе был 12,7±1,1 года, в контрольной группе 2 12,1±2,4 года.

Продолжительность менструального цикла была 28,3±2,6 и 27,4±3,3 дня соответственно. Среди гинекологических заболеваний преобладали эктопия шейки матки (32,5, 27,5 и 22,5%) и кандидозный вагинит (48,8, 45 и 50%). У каждой 5-й пациентки из основной группы в анамнезе был полип эндометрия. Внутриматочные вмешательства суммарно отмечались у 39,5% женщин 1-й подгруппы и у 42,5% – 2-й. У всех пациенток с первичным бесплодием отмечены внутриматочные вмешательства (полип эндометрия, гиперпластический процесс эндометрия). Длительность бесплодия составляла от 1,5 до 9 лет, в среднем – 3±0,7 года. В основной группе физиологические роды имели 43,6 и 37,8% женщин. Медицинский аборт до 12 недель проводился 15,4 и 18,9% женщин соответственно подгруппам. Самопроизвольный выкидыш в анамнезе отмечен у 5,1 и 8,1% женщин.

Иммунологическое исследование

Изучение экспрессии генов врожденного иммунитета проводилось на кафедре иммунологии МБФ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Л.В. Ганковская). Для реакции обратной транскрипции 25 мл смеси содержало 3 мкл РНК-матрицы, 1 мкл random («Синтол», РФ) и 9 мкл ddH2O. Для постановки реакции ПЦРРТ были использованы праймеры программного обеспечения Vector NTI Designer («Синтол», РФ). Определялась экспрессия генов TLR4, TLR2, HBD-1 и TNFa. Уровень HNP1-3 оценивался методом иммуноферментного анализа (набор Human HNP1-3, HycultBiotech).

Гистологическое и иммуногистохимическое исследования

Проводились на базе отделения патоморфологии ГБУЗ ГКБ №40 Департамента здравоохранения г. Москвы. Ткань эндометрия фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина с последующей спиртовой дегидратацией, заливкой в парафиновые блоки и приготовлением гистологических срезов толщиной 3 мкм. Для иммуногистохимического (ИГХ) исследования препараты депарафинировали в ксилоле, промывали в фосфатно-солевом буфере, обрабатывали 0,3% H2 O2 . Применялись первичные моноклональные антитела: к вирусу Эпштейна– Барр, клон CS1 +CS2 +CS3 +CS4 (Novocastro), к рецепторам эстрогена, 1D5 (Dako), прогестерона, SP2 (Dako), к CD56, клон 123С3.D5, к CD16, клон 2H, к HLA-DR, клон LN3 (Novocastra), к CD138, клон MI15 (Dako, 1:50) и поликлональные к вирусу простого герпеса (ВПГ) (Dako). Оценку интенсивности ИГХ-реакции проводили при увеличении 400х в одном поле зрения с применением балльной шкалы от 0 до 3 (0 – реакция отсутствует, 1 – слабая, 2 – умеренная, 3 – выраженная реакция). Количество рецепторов оценивалось по H-score и в баллах (0–10 баллов – отсутствие экспрессии, 11–100 баллов – слабая, 101–200 баллов – умеренная, а более 201 – выраженная экспрессия).

Статистический анализ

Использовали пакет программного обеспечения STATISTICA (StatSoft Inc., США, версия 7.0). Количественные показатели и их значимость оценивались с использованием теста Манна–Уитни. Связь между количественными и качественными показателями оценивали с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Критический уровень значимости был равным и менее 0,05.

Результаты и обсуждение

Иммунологическое исследование

1-ю подгруппу составили 43 пациентки с продолжительностью терапии 20 дней. Был выявлен значительный разброс данных, поэтому подгруппа была дополнительно ранжирована в зависимости от уровня изначальной экспрессии изучаемого гена. Выделены группа с низкой экспрессией (группа 1), со средним уровнем (группа 2) и с изначально высокой экспрессией гена (группа 3). Для TLR2 разброс показателей составил от 220,12×103 до 2148,65×103 копий/мл до лечения и от 220,01×103 до 1865,13×103 копий/мл после терапии. После лечения выявлено значимое снижение экспрессии гена TLR2 в группе 2 (n=19) в 1,4 раза и в группе 3 (n=11) в 2 раза. В группе 1 (n=13) экспрессия TLR2 не изменилась (рис. 1).

Колебание показателей экспрессии гена TLR4 в эндометрии составило от 49,92×103 до 1524,67×103 копий/мл до лечения и от 35,17×103 до 3283,04×103 копий/мл после терапии. Выявлено увеличение экспрессии TLR4 в 3,6 раза только в группе с изначально его низкой экспрессией (n=13). Экспрессия гена TNFα составила от 730,57×103 до 4360,75×103 копий/мл до терапии и от 645,49×103 до 5211,57×103 копий/мл после. Выявлено значимое увеличение экспрессии TNFα в группе 1 (n=12) в 2,2 раза, в группе 2 (n=21) в 1,2 раза, в группе 3 (n=10) изменений не было (рис. 2).

Разброс экспрессии HBD-1 составил от 49,91×103 до 2942,71×103 копий/мл до лечения и от 21,55×103 до 5466,82×103 копий/мл после. Обнаружено увеличение его количества в 5 раз при изначально низком уровне (группа 1, n=21), в 1,6 раза при умеренной экспрессии (группа 2, n=13) (p<0,05) (рис. 3).

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: Доброхотова Ю.Э., Ганковская Л.В., Боровкова Е.И., Нугуманова О.Р. Экзогенная цитокинотерапия в лечении пациенток с хроническим эндометритом. Акушерство и гинекология № 2/2021.