Н.И. ТАПИЛЬСКАЯ^1,2, Г.Х. ТОЛИБОВА^1,3, А.М. САВИЧЕВА^1,2, А.А. КОПЫЛОВА¹, Р.И. ГЛУШАКОВ^4,5, О.В. БУДИЛОВСКАЯ^1,2, А.А. КРЫСАНОВА^1,2, А.Г. ГОРСКИЙ³, А.М. ГЗГЗЯН^1,5, И.Ю. КОГАН^1,5

¹ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта», Санкт-Петербург, Россия
²ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
³ФГБОУ ВО «Cеверо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
⁴ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия
⁵ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», медицинский факультет, Санкт-Петербург, Россия

Цель: Оценка эффективности применения естественного комплекса природных противомикробных пептидов и цитокинов (препарат «Суперлимф») в комплексном лечении хронического эндометрита (ХЭ) у пациенток с бесплодием.

Материалы и методы: Проведено проспективное (n=64) рандомизированное плацебо-контролируемое ослепленное исследование по оценке эффективности применения естественного комплекса природных противомикробных пептидов и цитокинов (препарат «Суперлимф») в комплексном лечении ХЭ у пациенток с бесплодием в возрасте от 28 до 37 лет, средний возраст − 31,88±2,65 года, исследование микробиоты эндометрия. После рандомизации все пациентки получали противомикробную химиотерапию доксициклина моногидратом. Дополнительно пациентки основной группы (n=32) получали 2 курса препарата «Суперлимф» (ректальные свечи) с интервалом в 3 недели. Пациентки группы сравнения (n=32) получали плацебо. До и после лечения оценивали микрофлору полости матки и выполняли иммуногистохимическое исследование биоптатов эндометрия.

Результаты: После анализа микробиологических данных установлено, что добавление локальной цитокинотерапии приводит к элиминации 84,04% идентифицированных микроорганизмов из полости матки, в то время как в группе плацебо данный показатель составил 59,13% (χ2 =13,075; p<0,001). Также в основной группе статистически значимо снижалась выраженность ХЭ (χ2=10,563; p=0,002).

Заключение: Добавление локальной цитокинотерапии в адъювантном режиме к противомикробной терапии ХЭ приводит к более высокому удельному весу элиминации микробных агентов из полости матки и значимо снижает степень выраженности ХЭ.

Распространенность хронического эндометрита (ХЭ) у пациенток с повторными неудачами имплантации, по данным разных авторов, колеблется в диапазоне 15–42% случаев¹. По результатам гистероскопии ХЭ диагностируется у 57,8% женщин с тремя потерями беременности и более². Фактически ХЭ является заболеванием, которое нельзя игнорировать в контексте выполнения вспомогательных репродуктивных технологий³.

На сегодняшний день трудно опровергнуть тот факт, что именно микробные агенты выступают спусковым механизмом или являются наиболее значимым модулирующим фактором иммунных, гормональных, гемостазиологических нарушений, влияющих на нормальное функционирование тканей эндометрия. Однако контаминация полости матки микробными агентами не всегда и не у всех пациенток приводит к развитию воспалительной реакции, в связи с чем до настоящего времени нет понимания, какие микробные агенты в данной экологической нише являются комменсалами, резидентами или патогенами⁴. Более того, до 75% всех инфекций человека протекает с формированием биопленок, что часто ведет к хронизации воспалительного процесса, рецидивированию заболевания, развитию осложнений⁵.

Полагают, что формирование и персистенция биопленок играют существенную роль в патогенезе целого ряда инфекционных заболеваний, включая ХЭ⁶. Swidsinski A. et al. продемонстрировали, что у половины женщин, страдающих бактериальным вагинозом, в эндометрии обнаруживалась полимикробная биопленка⁷. Поиск и разработка технологий, с помощью которых можно воздействовать на бактерии в биопленке либо напрямую, либо путем обеспечения доступа к бактериям антибиотиков, являются чрезвычайно актуальными задачами⁸.

Целью нашего исследования явилась оценка эффективности применения естественного комплекса природных противомикробных пептидов и цитокинов (препарат «Суперлимф») в комплексном лечении ХЭ у пациенток с бесплодием.

Материалы и методы

Общий дизайн исследования

С апреля 2020 г. по июнь 2021 г. включительно проведено проспективное (n=64) рандомизированное плацебо-контролируемое ослепленное исследование по оценке эффективности применения естественного комплекса природных противомикробных пептидов и цитокинов (препарат «Суперлимф», суппозитории вагинальные и ректальные, 25 ЕД) в комплексном лечении ХЭ у пациенток с бесплодием. В исследование были включены 64 пациентки репродуктивного возраста (от 28 до 37 лет, средний возраст 31,88±2,65 года), соответствующие критериям включения и не имеющие критериев невключения. Все включенные в исследование женщины имели диагноз «хронический эндометрит», установленный на основании иммуногистохимического и морфологического методов не ранее, чем за 6 месяцев до включения в исследование. При включении в исследование на этапе скрининга проводилось исследование микробиоты эндометрия. После завершения лечения через 1 месяц повторно оценивали микробиоту полости матки пациенток и проводили гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов эндометрия, при этом забор материала из полости матки до и после лечения проводили на 19–21-й день менструального цикла.

Критерии включения в исследование: возраст пациентки от 20 до 38 лет в момент включения в протокол; диагноз бесплодия, выставленный в течение не менее одного года до включения в исследование; морфологически и иммуногистохимически подтвержденный ХЭ; наличие беременности и родов в анамнезе; подписание письменного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии невключения в исследование: возраст пациентки моложе 20 лет и старше 38 лет; менее 36 месяцев после родов, аборта или завершения лактации в момент начала прохождения обследования; наличие любого значимого гинекологического заболевания, требующего лечения; наличие хронического болевого синдрома; наличие злокачественных новообразований любой локализации, в том числе и в анамнезе; наличие сахарного диабета или любых других эндокринных заболеваний заисключением аутоиммунного тиреоидита, требующих назначения системной терапии и/или хирургического лечения; индекс массы тела (по Кетле) более 34,9 кг/м2 в момент включения в исследование; положительные результаты анализа на поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg), антитела к вирусу гепатита С и антитела к ВИЧ-1/2; наличие психиатрических заболеваний, избыточное потребление алкоголя или психотропных веществ в анамнезе; любое состояние организма, которое по заключению исследователя может повлиять на прохождение процедур протокола и других мероприятий в рамках исследования.

Критерии исключения из исследования: наступление беременности во время проведения исследования; наличие любого значимого клинического события, которое способно отразиться на данных исследования; отзыв информированного согласия.

Данные включенных в исследование пациенток представлены в таблице 1.

Селекция и рандомизация пациенток, назначение лечения

Рандомизация проводилась после подписания информированного согласия методом закрытых конвертов с учетом критериев включения и исключения. Все женщины получали противомикробную химиотерапию доксициклина моногидратом по 100 мг 2 раза в сутки 10 дней. При необходимости после курса доксициклина назначалась антимикотическая терапия: флуконазол 150 мг однократно или двукратно (с интервалом 2 суток). Пациентки основной группы (n=32) одновременно с началом противомикробной химиотерапии получали препарат «Суперлимф» ректально в виде суппозиториев по 25 ЕД 1 раз в день в течение 20 дней вне зависимости от дня менструального цикла, при этом через 21–24 дня курс лечения иммуномодулятором повторяли. Пациентки группы сравнения (n=32) получали свечи плацебо в аналогичном для препарата «Суперлимф» режиме.

Объем обследования пациенток

Забор материала для исследования

Исследовали эндометрий, полученный при помощи эндобраш (Endobrash Standard For Endometrial Cytology; Laboratorie C.C.D., Франция) до и после лечения. Этап выделения ДНК из полученного биоматериала проводили с использованием комплекта реагентов «ДНК-сорб-АМ» (ООО «НекстБио», Москва, Россия), для постановки реакции амплификации нуклеиновых кислот использовали детектирующие амплификаторы DT-96 и DTprime (ООО «НПО ДНК-Технология», Россия).

Молекулярно-генетические исследования

Молекулярно-генетическое исследование микробиоты в эндометриальном биоптате проводили с использованием модифицированного мультиплексного теста на основе ПЦР в режиме реального времени («ДНК-Технология», Москва), который позволяет определить количество ДНК искомогомикроорганизма в образце, выражаемое в геномных эквивалентах (ГЭ). Количество ГЭ пропорционально количеству клеток микроорганизма. С помощью данного теста детектировали общую концентрацию бактериальной ДНК, соответствующую общей бактериальной массе (ОБМ), а также концентрацию (абсолютную и относительную) следующих групп микроорганизмов: Lactobacillusspp., Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Gardnerella vaginalis, Eubacterium, Sneathia/Leptotrichia/Fusobacterium, Megasphaera/ Veillonella/Dialister, Lachnobacterium spp./Clostridium, Mobiluncus spp./Corynebacterium, Peptostreptococcus, Atopobium vaginae. Кроме того, оценивали абсолютную концентрацию Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp. и грибов рода Candida. Также с помощью подобной методики проводилась идентификация патогенных бактерий (Neisseria gonorrhoeae), простейших (Trichomonas vaginalis), внутриклеточных агентов (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) и вирусов (вирус простого герпеса 1/2 типа (HSV1/2), цитомегаловирус (CMV), вирус герпеса человека 6 типа (HHV-6A), вирус Эпштейна–Барр (EBV)). Вирус папилломы человека определяли системой КВАНТ-21 («ДНК-Технология», Москва), выявляющей методом ПЦР в реальном времени ВПЧ высокого (16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 типы) и низкого (6, 11, 44 типы) онкогенного риска с определением вирусной нагрузки. Определялись как абсолютный – количество копий ДНК ВПЧ в образце, так и относительный результат – количество копий ДНК ВПЧ на количество геномной ДНК человека, т.е. с учетом контроля взятия материала.

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: Тапильская Н.И., Толибова Г.Х., Савичева А.М., Копылова А.А., Глушаков Р.И., Будиловская О.В., Крысанова А.А., Горский А.Г., Гзгзян А.М., Коган И.Ю. Эффективность локальной цитокинотерапии хронического эндометрита пациенток с бесплодием. Акушерство и гинекология. 2022.