М.Р.Оразов¹, Л.М.Михалева², П.А.Семенов¹, Р.Е.Орехов¹, Е.В.Лагутина¹

¹РУДН Москва
²ФГБНУ Научно-исследовательский институт морфологии человека, Москва

Следует констатировать факт, что хронический эндометрит верифицируется у женщин с репродуктивными неудачами в анамнезе, ассоциированными неудачами имплантации и плацентации, привычными потерями беременности и бесплодием. Хронический эндометрит дефинируется как локальное воспаление эндометрия с повышенной плотностью и отеком стромальных клеток, диссоциацией созревания эпителиоцитов и фибробластов, а также наличием стромального плазмаклеточного инфильтрата. Несмотря на известный факт, что полость матки больше не считается свободной от присутствия каких-либо бактерий, ответственными за возникновение аномального воспаления в ней считают взаимодействие инфекта и дефектного эндометриального иммунитета. Особое внимание исследователей по всему миру уделяется ассоциации хронического эндометрита с инфертильностью. Нарушения иммунного ответа в эндометрии, включая неадекватный синтез провоспалительных цитокинов, процессов пролиферации и дифференцировки, считаются основными причинами, обуславливающими развитие бесплодия у женщин, имеющих хроническое персистирующее воспаление эндометрия.До сих пор контраверсионной является тактика ведения пациенток, страдающих хроническим эндометритом и инфертильностью. Отсутствует систематизированный взгляд на терапию данного состояния. Вопреки множеству накопленных результатов, все еще недостаточно серьезных качественных клинико-морфологические исследований с сильной доказательной базой для внесения ясности в этиологию, патогенез, диагностику и лечение сниженной фертильной способности пациенток с хроническим эндометритом.

Введение

Справедливости ради нужно отметить то, что воспаление как универсальный феномен лежит в основе многих как физиологических, так и патологических процессов и является биологической защитной реакцией на нарушение гомеостаза тканей, вызванного любым отягощающим фактором, в том числе, микробной и вирусной инфекцией. Оно включает в себя фагоцитарную способность макрофагов и нейтрофилов, проявляющуюся во время бактериальной инфекции; распознавание, активацию и цитотоксическую активность Т и В-лимфоцитов при вирусной инфекции; и критическую роль этих иммунных клеток в уничтожении микробов.

Однако концепция воспаления широко признана как аномальный иммунный ответ независимо от наличия патогенной инфекции. Аберрантное, чрезмерное или аномальное воспаление наблюдается при многих заболеваниях. Однако воспаление в отсутствие инфекции известно как «стерильное» и считается, что в его развитии главную роль играют и иммунные клетки (врожденные и приобретенные иммунные клетки), и их взаимодействия между собой¹. В репродуктивной способности женщин нормально функционирующий эндометрий в условиях физиологического воспаления является незаменимым элементом для успешного наступления и развития беременности². В то время как неадекватный, аномальный воспалительный процесс ответственен за множество осложнений, таких как неудачи имплантации и повторные потери беременности. Микробная инфекция – важный фактор в развитии осложнений, однако не всегда при этих осложнениях представляется возможным обнаружить явные патогены. Это показывает, что развитие воспалительного процесса в матке может быть вызвано как микробными, так и немикробными причинами¹.

Согласно современным представлениям (2020 г.) хронический эндометрит (ХЭ) дефинируется как состояние локализованного воспаления эндометрия с отеком, повышенной плотностью стромальных клеток, диссоциацией созревания между эпителиоцитами и фибробластами стромы, а также наличием плазматического клеточного инфильтрата в строму. При ХЭ количество рецепторов к эстрогенам и прогестерону зачастую не изменяется, но подавлен апоптоз и наблюдается очаговая пролиферация эндометрия³.

Распространенность

Общая частота встречаемости ХЭ в изученной популяции женщин составляет 24,4%⁴. По данным литературы, распространенность данного заболевания варьирует в широких пределах: от 8 до 72% у женщин в репродуктивном периоде жизни, а у пациенток, страдающих от инфертильности, – 55,7%⁵.

В мире активно изучается зависимость между ХЭ, бесплодием и невынашиванием⁶. В литературе встречаются данные о повышении частоты выявляемости хронического воспалительного процесса в эндометрии у пациенток с повторными неудачами имплантации (ПНИ) – 30% и повторными потерями беременностей (ППБ) – 13%⁷. Встречаемость ХЭ, по мнению других исследователей, колеблется в пределах 2,8–56,8% у инфертильных пациенток⁸, 14–67,5% – у пациенток, имеющих ПНИ⁹, и 9,3–67,6% – у женщин, страдающих ППБ⁵. Описываемая выше высокая распространенность хронического воспаления эндометрия у женщин, страдающих от бесплодия, указывает на то, что данное состояние необходимо учитывать в стратегиях преодоления женской инфертильности. В одном из своих исследований группа авторов показала, что у женщин, имеющих ПНИ, и у которых диагноз ХЭ был гистологически верифицирован, частота имплантации в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) была меньше, чем у женщин с ПНИ без хронически воспаленного эндометрия (11,5 и 32,7%, соответственно)⁵. Важно помнить о том, что до сих пор нет общепризнанных критериев для диагностики ХЭ, по этой причине данные о реальной распространенности заболевания неизвестны и могут сильно разниться от обзора к обзору⁴. Согласно современным представлениям, воздействие ХЭ на инфертильность все еще не до конца изучено. Несмотря на это, терапия хронически воспаленного эндометрия способна оказывать позитивное влияние на женскую фертильность¹⁰.

Факторы риска

Не вызывает сомнений связь ХЭ с рядом факторов, предрасполагающих к его развитию, например, многоплодной беременностью в анамнезе и/или повторными родами, аномальными маточными кровотечениями, бактериальным вагинозом и эндометриозом². Общеизвестным является то, что введение внутриматочной системы (ВМС) даже на короткий промежуток времени приводит к воспалительному процессу в эндометрии, который персистирует после элиминации ВМС⁵. Изучение параметров эутопического эндометрия при эндометриозе четко продемонстрировало существование ассоциации между эндометриозом и ХЭ¹¹. Исследователи подтвердили эту же связь у пациенток, страдающих бесплодием¹².

Этиология

ХЭ может быть обусловлен наличием инородных тел или структурной патологией полости эндометрия, например, наличием ВМС, подслизистых миом, полипов, задержанных продуктов зачатия, неполного аборта или инфекционных агентов (бактерий и вирусов)¹³. Гипотеза о «стерильной матке» была поставлена под сомнение недавними исследованиями с использованием секвенирования следующего поколения, с помощью которого был обнаружен уникальный микробный состав матки¹⁴. Врачи по всему миру почти целый век считали, что полость матки стерильна¹⁵. Доказано, что бактерии можно выделить даже из эндометрия здоровых бессимптомных пациенток¹⁶. Открытым остается вопрос о пути заселения полости матки микроорганизмами. В ходе исследований было выяснено, что у женщин с доказанным наличием патогенных бактерий из влагалища и эндометрия высевались одни и те же виды лишь в 32,6% случаев. Таким образом, выделенные из влагалища бактериальные культуры не способны прогнозировать микробиом в полости матки у женщин с хроническим воспалением эндометрия⁵. Доказательства существования определенной микробиоты в матке здоровых женщин накапливаются, но подтверждение существования живых микроорганизмов в матке является спорным, и до настоящего времени нет единого мнения относительно состава микробного ядра матки¹⁴. Таким образом, наличие бактерий в маточной полости – общепризнанный факт, и многие исследователи считают, что непосредственно они в основном вызывают ХЭ, а частая положительная динамика в ответ на терапию антибиотиками является косвенным доказательством этого мнения¹⁷. Однако были случаи, когда антибиотики не улучшали хронический эндометрит. Следовательно, хронический эндометрит вызывается не только микробными инфекциями, но и другими факторами, внутриутробными лейомиомами, биопсией эндометрия и эндометриозом¹.

В одних публикациях докладывается о преобладании видов Lactobacillus, сходных с таковыми во влагалище; в то время как другие исследования после хирургических процедур (минимизировано бактериальное загрязнение влагалища) показывают, что Lactobacillus встречается редко и доминируют Acinetobacter, Pseudomonas и Comamonadaceae¹⁴. В полости матки женщин, страдающих ХЭ, главным образом выявляют обычные бактерии, такие как Streptococcus spp. (27%), Escherichia coli (11%), Enterococcus faecalis (14%), Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus spp., Corynebacterium, Mycoplasma/Ureaplasma spp. (11%) и другие инфекционные агенты, передаваемыми половым путем, такие как Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae¹⁸. Специфические формы эндометрита, такие как туберкулезный, саркоидозный и герпетический, встречаются редко. Цитомегаловирусный эндометрит связан с иммуносупрессией^19,20. Главной причиной ХЭ считают именно взаимодействие между бактериальным агентом и эндометриальным иммунитетом. Инфект предполагается главным фактором инфертильности, поскольку приводит к «недостаточности» имплантации из-за модулирования иммунного ответа на эндометриальном уровне, изменений гормонального фона и высвобождения антифосфолипидных антител¹⁸. Выводы исследований, направленных на изучение заболеваний шейки матки и эндометрия, предполагают то, что вирусная инфекция, поражая женский репродуктивный тракт, нарушает адекватность иммунного ответа на инфекцию и приводит к созданию благоприятную среды для хронической персистенции вирусов и бактерий в полости матки²¹.

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: Оразов М.Р., Михалева Л.М. Эффективность лечения хронического эндометрита у женщин с неудачами имплантации в анамнезе. Трудный пациент №8-9, том 18, 2020