К.м.н. А.А. ЕВСЕЕВ, д.м.н., проф. Л.В. ГАНКОВСКАЯ, М.В. КУЗНЕЦОВ, д.м.н. О.А. СВИТИЧ

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета (зав. — акад. РАН, проф. Г.М. Савельева); кафедра иммунологии (зав. — проф. Л.В. Ганковская) ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Цель исследования — повышение эффективности комплексного лечения пациенток с хроническим сальпингоофоритом с применением топической иммунотерапии. Материал и методы. Были обследованы 75 пациенток в возрасте от 25 до 36 лет, поступивших в гинекологическое отделение в плановом порядке с диагнозом трубно-перитонеальное бесплодие, обусловленное хроническим сальпингоофоритом, для выполнения лечебно-диагностической лапароскопии. После предварительного добровольного письменного согласия у всех женщин была взята кровь с целью определения концентрации нейтрофильных антимикробных пептидов HNP1-3 в сыворотке. Все обследованные пациентки были разделены в зависимости от проводимого лечения на две группы: в 1-ю группу вошли 37 пациенток, у которых в комплексное лечение бесплодия помимо оперативного вмешательства и антибактериальной терапии был включен иммунотопропный препарат Суперлимф, а 2-ю составили 38 женщин, которым проводилось стандартное лечение. Контрольную группу составили 15 женщин без гинекологической патологии в анамнезе, поступившие в стационар по поводу болевой формы апоплексии яичников. Результаты. В работе показано, что включение в комплекс лечения иммунотропного препарата Суперлимф способствует увеличению выработки противомикробного пептида HNP1-3, играющего ключевую роль в активации врожденного иммунитета и противомикробной защите слизистых оболочек генитального тракта в комплексном лечении пациенток с хроническим сальпингоофоритом. Это приводит к снижению частоты рецидивов воспалительного процесса в придатках матки и повышению репродуктивной функции. Заключение. Разработанная методика и оценка отдаленных результатов лечения позволили сделать заключение об эффективности сочетания хирургической коррекции бесплодия с топической иммунотерапией у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, обусловленным хроническим сальпингоофоритом.

Согласно мировым данным^1-4, первое место в гинекологической патологии занимают воспалительные заболевания органов малого таза, число которых не имеет тенденции к снижению. Одним из самых распространенных диагнозов в гинекологической практике является хронический сальпингоофорит. Данной проблеме посвящено многочисленное число научных работ^5-7, обсуждаются различные виды как консервативного, так и хирургического лечения, дискуссионным остается вопрос хронизации воспалительного процесса.

Хронический процесс является следствием перенесенного острого воспалительного процесса и проявляется развитием спаечного процесса, непроходимости маточных труб, нарушений менструальной и репродуктивной функций, формированием тубоовариальных образований^8-10.

Так, неоднократно перенесенные воспалительные заболевания придатков матки чрезвычайно неблагоприятно влияют на функции женского организма, обусловливая развитие синдрома хронической тазовой боли в 24% наблюдений, бесплодия — в 40%, невынашивания беременности — в 45% и эктопической беременности — в 3%^11,12.

В настоящее время недостаточно существует работ^13-15, посвященных изучению регуляции иммунной системы у пациенток с хроническим сальпингоофоритом.

Степень поражения маточных труб прямо коррелирует с перенесенными острыми и хроническими заболеваниями придатков матки, а также обусловлена частотой их рецидивов¹⁶.

По мнению В.Н. Серова, М.В. Царегородцевой⁷ и других авторов¹⁸, рецидивы хронического сальпингоофорита могут быть обусловлены нарушением иммунных механизмов.

В связи с этим представляется патогенетически обоснованным изучение концентрации нейтрофильных пептидов HNP1-3 в сыворотке крови у больных с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки.

Цель работы — повышение эффективности комплексного лечения пациенток с хроническим сальпингоофоритом с применением топической иммунотерапии.

Материал и методы

Нами были обследованы 75 пациенток (основная группа) в возрасте от 25 до 36 лет, поступивших в гинекологическое отделение в плановом порядке с диагнозом трубно-перитонеальное бесплодие, обусловленное хроническим сальпингоофоритом, для выполнения диагностической лапароскопии.

Основной причиной для поступления в стационар было отсутствие беременности в течение 3—15 лет. Первичным бесплодием страдали 12 (16%) пациенток, у остальных в анамнезе имели место беременности, т.е. вторичное бесплодие отмечалось у 84% обследованных. Только роды зафиксированы у 9 (11,9%), роды и аборты — у 20 (26,2%), только аборты — у 25 (33,3%) женщин. Кроме того, 21 (28,6%) больная перенесла тубэктомию по поводу трубной беременности (у одной из них в анамнезе были роды, у 5 — аборты, и у 1 — роды и аборт). В связи с острым сальпингоофоритом 15 (20%) больным ранее была произведена тубэктомия со стороны поражения, а 3 (4%) пациенткам выполнена органосохраняющая операция на маточной трубе.

У всех 75 обследованных пациенток был диагностирован хронический сальпингоофорит. Длительность заболевания хроническим аднекситом колебалась от 3 до 15 лет, составляя в среднем 7,2 года, а обострения воспалительного процесса отмечались 2—4 раза в год. Диагноз хронического аднексита ставился на основании данных анамнеза, гинекологического осмотра, ультразвукового исследования, выявляющего наличие косвенных и явных (гидросальпинксы) признаков спаечного процесса в области придатков матки. Кроме того, наличие хронического воспалительного процесса в придатках матки было подтверждено визуально при выполнении лапароскопии.

Пациентки госпитализировались в плановом порядке после полного клинического обследования. При гинекологическом осмотре патологических выделений из цервикального канала и влагалища не выявлено. Микроскопия мазков из влагалища и цервикального канала показала 1—2-ю степень чистоты. Перед поступлением в стационар были исключены инфекции, передаваемые половым путем.

Контрольную группу составили 15 женщин, которые поступили в стационар c болевой формой апоплексии яичников и у которых в анамнезе не было гинекологической патологии. Пациентки данной группы не страдали бесплодием.

В связи с поставленной целью нами была определена концентрация нейтрофильных антимикробных пептидов HNP1-3 в сыворотке крови у больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза после получения добровольного письменного согласия пациенток на исследование.

С одной стороны, антимикробные пептиды оказывают прямой противомикробный эффект, с другой стороны, как регуляторные молекулы, оказывают системное действие, изменяют экспрессию молекул адгезии, хемотаксис нейтрофилов, экспрессию молекул HLA II на антигенпрезентирующих клетках. Концентрация антимикробных пептидов увеличивается при воспалительных заболеваниях, сепсисе и др.¹⁹. Определение HNP1-3 проводили методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем HyCult Biotechnology (Нидерланды).

Больные основной группы были разделены в зависимости от проводимого лечения на две группы. В 1-ю группу вошли 37 (49,3%) пациенток, у которых в комплексное лечение бесплодия помимо оперативного вмешательства и антибактериальной терапии, входил иммунотропный препарат суперлимф. Во 2-ю группу включили 38 (50,7%) пациенток, которым проводилось стандартное лечение — оперативная лапароскопия c последующей антибактериальной терапией.

Для статистической обработки полученных данных использовали пакет статистических программ Epi info 7. Оценку между группами осуществляли с помощью непараметрических критериев Манна—Уитни, Вилкоксона и χ2. Достоверными считали различия при р<0,05.

Результаты и обсуждение

При выполнении лапароскопии у всех пациенток как 1-й, так и 2-й группы был выявлен спаечный процесс в области придатков матки, что подтверждало наличие хронического сальпингоофорита. Маркерами хронического аднексита мы считали наличие периовариальных, перитубарных спаек, а также образование гидросальпинксов.

Следует отметить высокую частоту сочетания различных видов спаечного процесса у обследованных больных, что наглядно представлено на рис. 1.

При лапароскопии во всех сравниваемых группах достоверных различий по характеру течения патологического процесса и объему проведенного оперативного лечения выявлено не было (χ2 = 0,667; df = 4; p>0,95).

Так как все больные 1-й и 2-й групп поступили в стационар с диагнозом бесплодие, обусловленное предположительно спаечным процессом в области придатков матки с нарушением проходимости маточных труб, то всем женщинам была выполнена диагностическая лапароскопия с хромосальпингоскопией.

Соответственно выявленной картине во время лапароскопии были произведены сальпингоовариолизис, сальпингостомия. Всем 75 (100%) пациенткам произведен сальпингоовариолизис, а также 36 (48%) из них выполнена сальпингостомия. Проходимость маточных труб во время лапароскопии подтверждалась хромосальпингоскопией, во время которой красящее вещество при ретроградном введении в цервикальный канал свободно поступало в брюшную полость через фимбриальные отделы маточных труб.

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: Евсеев А.А., Ганковская Л.В., Кузнецов М.В., Свитич О.А. Эффективность комплексного лечения пациенток с хроническим сальпингоофоритом при применении топической иммунотерапии. Российский вестник акушера-гинеколога, 5, 2015