Т.М. Мотовилова^1,2, В.Ю. Симакова², Т.С. Качалина¹, Л.В. Боровкова¹, И.В. Пономарева², И.В. Мартьянцева², И.А. Круглова³, В.Ф. Лазукин¹, М.Д. Богомолова¹, Д.А. Казаринова¹

¹ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия
²ООО «Клиника современных технологий «Садко», Нижний Новгород, Россия
³ГБУЗ НО «Городская больница № 35» г. Н. Новгорода, Нижний Новгород, Россия

РЕЗЮМЕ

Цель исследования: оценить эффективность комбинированного применения комплекса противомикробных пептидов и цитокинов и природного антикоагулянта прямого действия у пациенток с эндометриальным бесплодием на фоне «тонкого» эндометрия.

Материал и методы: проведено сравнительное исследование. В основной группе пациенток (n=25) лечебно-восстановительные мероприятия проводились с применением препарата, содержащего комплекс противомикробных пептидов и цитокинов (свечи 25 ЕД вагинально и ректально, чередуя, в течение 40 дней), в комбинации с природным антикоагулянтом прямого действия (перорально по 2 капсулы 3 р/сут в течение 20 дней). До начала терапии и через 3 менструальных цикла после окончания лечения в основной группе измерялись уровни биомаркера в менструальной крови (провоспалительного цитокина интерлейкина 6 (ИЛ-6)), толщина эндометрия (параметр М-эхо), оценивалась его эхоструктура, данные гистероскопии и оптической спектроскопии. Наблюдение за пациентками продолжалось в течение 6 мес. после лечения. Проведены анализ и сравнение репродуктивных исходов у пациенток основной группы, получавших исследуемые препараты, и в ретроспективной группе сравнения (n=56), в которой пациентки получали традиционную циклическую гормональную терапию и курс системной магнитотерапии.

Результаты исследования: после курса лечения в основной группе больных отмечена тенденция к увеличению уровня ИЛ-6 в менструальной крови, рост толщины эндометрия (М-эхо) до оптимальных величин, а также увеличение параметров оксигенации и пролиферативной способности эндометрия по данным оптической спектроскопии. У женщин основной группы, получавших исследуемые препараты, беременность наступила в 44±7,9% случаев, тогда как в группе сравнения — в 38±5,9% случаев (р=0,2).

Заключение: показана эффективность комбинированного применения препаратов с антимикробными пептидами, цитокинами и природным антикоагулянтом прямого действия при лечении эндометриального бесплодия на фоне «тонкого» эндометрия. Увеличение уровня ИЛ-6 в менструальной крови у пациенток основной группы может стать свидетельством активизации воспалительной реакции со стороны эндометрия («излечение через обострение»). Необходимо продолжить исследования с большей выборкой пациенток и оценкой ряда дополнительных параметров (микроциркуляции, рецепторной чувствительности ткани), которые характеризуют другие звенья патогенеза эндометриальной дисфункции.

Введение

Говоря о многообразии факторов женской инфертильности, стоит отметить значение аспекта несостоятельности ткани слизистой полости матки, что в первую очередь ассоциировано с персистирующим воспалительным процессом^1–3. Реализация патологического процесса в эндометрии подразумевает формирование основы его структурно-функциональной недостаточности, что проявляется нарушениями субэндометриального кровотока, неполноценной регенерацией ткани, а также неадекватной рецепторной чувствительностью. В настоящее время активно изучаются особенности влияния различных факторов на результативность процесса имплантации⁴. Согласно распространенной на сегодняшний день точке зрения имплантация может быть рассмотрена как процесс, во многом сходный с воспалительным, поскольку в нем принимают активное участие сосудистые и иммунные механизмы. Ряд исследований это подтверждает, демонстрируя, что успех имплантации в том числе определяется балансом между действием провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. Кроме того, заслуживает внимания тезис, что одним из ведущих механизмов неудач имплантации и потерь беременности становятся проблемы со стороны прокоагулянтного и антикоагулянтного звеньев гемостаза. Из-за деактивации фибринолиза по причине неадекватной реакции на влияние провоспалительных факторов на фоне микроциркуляторных расстройств, ишемизации эндометрия и прогрессирующего фиброзирования стромы и склерозирования сосудов структурно-функциональные нарушения ткани постепенно усиливаются². По данным зарубежных авторов, при морфологическом исследовании сосудистые изменения в 85,7% случаев ассоциированы с хроническим эндометритом⁵.

Тканевой стресс становится логичным результатом волнообразно-прогрессирующего течения заболевания и проявляется формированием стойкой эндометриальной дисфункции⁶. Указанные патогенетические закономерности в итоге реализуются в гипо- и атрофию слизистой оболочки матки. Современные исследователи полагают, что атрофию эндометрия в отсутствие классических признаков воспалительного процесса при проведении ультразвукового исследования следует трактовать как эндометриопатию⁷. Характерными для данного синдрома чертами может быть секреторная недостаточность эпителиоцитов, снижение экспрессии рецепторов к половым стероидам с потерей или резким снижением их чувствительности, появление алло- и аутоиммунных реакций, а также наличие «тонкого эндометрия» (когда его толщина, измеренная не менее чем в двух последовательных циклах в лютеиновой фазе, составляет ≤7 мм). Интересно, что до сих пор исследователи не пришли к консенсусу относительно самого определения понятия ««тонкий» эндометрий»: неоднозначным является вопрос о том, какая его толщина может стать критичной для полноценности имплантации и прогрессирования беременности^8,9. Кроме того, необходимо подчеркнуть, что в нынешних условиях отечественные и зарубежные клиницисты столкнулись с некоторым парадоксом, когда ведется активное обсуждение вопросов, связанных с восстановлением репродуктивной функции, нарушения которой обусловлены эндометриопатией («тонким» эндометрием), но состояния, обозначаемые этими терминами, не фигурируют в действующей Международной классификации болезней в качестве самостоятельных нозологических форм. При этом надо признать, что это один из главенствующих факторов, связанных с ведением данной когорты пациенток.

В отличие от этиологии и патогенеза хронического эндометрита, которые в настоящее время изучены относительно неплохо^1–3,10, понимание закономерностей и особенностей формирования «тонкого» эндометрия является весьма дискутабельным вопросом^6–9. Ряд отечественных ученых выдвинул концепцию развития эндометриопатии в виде «тонкого» эндометрия^7,11,12. Существует мнение, что термин «хронический эндометрит» становится неуместным на определенном этапе развития патологического процесса, когда воспалительной реакции в чистом виде давно уже нет; вместо этого реализуется защитный механизм выживания клетки в изменившихся условиях в виде угнетения ее пластических факторов⁷. При этом на ультраструктурном уровне могут быть выявлены признаки остаточной воспалительной реакции, оксидативного стресса, микроциркуляторных нарушений и эндотелиальной дисфункции¹³. Обычно в этом случае патологические структурные изменения эндометрия обнаруживаются в отсутствие патогенных микроорганизмов в полости матки^14–17. Таким образом, согласно одному из основных диалектических законов, целесообразно расценивать «тонкий» эндометрий в большинстве случаев как качественно другой, более серьезный патологический процесс в ткани, изначально запускаемый воспалением, но при этом с течением времени утративший его классические признаки и характеризующийся глубинными вторичными структурно-функциональными нарушениями^3,7,18. Таким образом, феномен «тонкого» эндометрия в репродуктологии до сих пор является сложным и не до конца понятным, в связи с чем нет единых четких алгоритмов диагностики и лечения этого явления, а также общепринятых критериев готовности к беременности^19,20.

Очевидно, что адекватная синхронизация эндометриальных рецепторов, эмбриона и желтого тела, правильный процесс трансформации слизистой полости матки — это условия успешной имплантации и прогрессирования гестационного процесса. Трансформация эндометрия происходит под контролем гормонов на фоне увеличения продукции цитокинов. Результат этого взаимодействия также определяется структурно-функциональным состоянием эндометрия в «окно имплантации»²¹. С учетом этих данных основной задачей патогенетически обоснованных лечебно-восстановительных мероприятий у женщин с эндометриальным фактором бесплодия является создание благоприятных условий для формирования оптимальных параметров толщины и структуры эндометрия, необходимых для наступления беременности^22,23. Включение половых стероидов (в большей степени эстрогенов) в алгоритм лечения больных с «тонким» эндометрием обусловливает вероятность реализации избыточного провоспалительного потенциала и тромбоэмболических осложнений²⁴, однако при этом эффективность гормональной терапии остается относительно невысокой^23,25. Все эти аспекты в совокупности делают необходимым поиск эффективных воздействий на несостоятельный эндометрий^19,23.

Цель исследования: оценить эффективность комбинированной терапии комплексом противомикробных пептидов и цитокинов и природного антикоагулянта прямого действия у пациенток с эндометриальным бесплодием на фоне «тонкого» эндометрия.

Материал и методы

Работа проведена на клинической и научной базе кафедры акушерства и гинекологии в соответствии с одобренным локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ПИМУ МЗ РФ клиническим протоколом, с использованием зарегистрированного в установленном порядке, сертифицированного и поверенного оборудования, участвующего в программе Федеральной системы внешней оценки качества клинических лабораторных исследований (№ 08952 в реестре ФСВОК) и Международной программе EQAS.

В настоящем исследовании приняли участие амбулаторные пациентки репродуктивного возраста с «тонким» эндометрием и ассоциированным с ним эндометриальным фактором бесплодия.

Критерии включения:

Женщины в возрасте от 19 до 45 лет включительно.
Подтвержденный в процессе УЗИ исход гипопластической формы хронического эндометрита в «тонкий» эндометрий.
Отсутствие использования в течение 2 мес., предшествующих настоящему исследованию, гормональных и антимикробных средств.
Отсутствие на момент включения в исследование показаний к проведению антибактериальной терапии.
Наличие подписанного информированного согласия пациентки на участие в клиническом исследовании.
Желание и способность пациентки выполнять требования протокола на протяжении всего исследования, заинтересованность в беременности.
Отрицательный тест на беременность для женщин с сохраненным репродуктивным потенциалом.

Критерии невключения и исключения:

Гиперчувствительность к действующему и/или любому из вспомогательных веществ препаратов.
Отягощенный аллергологический анамнез, в том числе известная аллергия к белку животного (свиного) происхождения.
Нарушение свертывающей системы крови.
Гиперпластические процессы эндометрия, синехии полости матки (до гистерорезектоскопии), генитальный эндометриоз, подслизистая миома матки, наличие субсерозных и интерстициальных миоматозных узлов больших размеров, опухоли яичников, цервикальная интраэпителиальная неоплазия 2–3-й степени, аномалии и пороки развития половых органов, непроходимость маточных труб.
Инфекции, передающиеся половым путем.
Патологические маточные кровотечения любой этиологии или аменорея.
Злокачественные новообразования, в том числе в анамнезе.
Сопутствующие аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит, антифосфолипидный синдром и др.).
Заболевания эндокринной системы, в том числе сахарный диабет в стадии декомпенсации, выраженное ожирение (ИМТ≥35 кг/м2), выраженный гипо- и гипертиреоз.
Применение исследуемых препаратов в течение 30 дней перед включением в исследование.
Прием препаратов женских половых гормонов (в том числе КОК и фитоэстрогенов) в течение 2 мес. перед включением в исследование.
Необходимость назначения антибактериальной терапии.
Участие в клиническом исследовании лекарственных средств менее чем за 3 мес. до начала исследования.
Анамнез наркотической или алкогольной зависимости в течение последних 5 лет.
Добровольный отказ пациентки от участия в исследовании, любое клинически значимое состояние или сопутствующие соматические или психические заболевания или состояния, которые, по мнению исследователя, затрудняют интерпретацию результатов лечения или приводят к невозможности проведения процедур в рамках настоящего клинического исследования или представляют опасность для пациентки при ее участии в исследовании.

С учетом данных критериев в исследование было включено 25 женщин в возрасте от 24 до 43 лет. Средний возраст больных 34±1,2 года. До вступления в данное исследование все пациентки получали традиционное лечение с использованием гормональной и метаболической терапии без эффекта.

В рамках данной работы осуществлялось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование больных. Лечебно-восстановительные мероприятия проводились с применением сочетанной терапии препаратом, содержащим антимикробные пептиды и цитокины (свечи 25 ЕД вагинально и ректально, чередуя, в течение 40 дней), и препаратом с натуральными антикоагулянтами (перорально по 2 капсулы 3 р/сут в течение 20 дней).

До начала терапии и через 3 менструальных цикла после окончания лечения измерялись уровни биомаркера в менструальной крови (провоспалительного цитокина интерлейкина 6 (ИЛ-6)), толщина эндометрия (параметр М-эхо), оценивалась его эхоструктура, а также были получены данные гистероскопии и оптической спектроскопии.

Менструальную кровь забирали по ранее описанной нами методике¹⁸. Образец направлялся в ИФА-лабораторию, центрифугировался при 10 000 об/мин в течение 15 мин. Измерение уровня ИЛ-6 в менструальной крови проводилось методом иммуноанализа на автоматическом анализаторе Cobas 6000 (Roshe). Референсные значения (нормы) для данного биомаркера, определенные нами в менструальной крови здоровых женщин-добровольцев, составляли 185–14 000 пг/мл.

Для ультразвукового исследования (УЗИ) использовались аппараты экспертного класса Voluson Е-10 Oled, Voluson E-8 с применением мультичастотных трансабдоминальных 3,5 МГц, конвексного объемного RAB 6-D, трансвагинальных 5–9 D МГц RIC датчиков (в том числе внутриполостного датчика IC5-9 с режимом ЦДК HDFlow). В числе прочих параметров измерялась толщина эндометрия и отмечались его особенности (параметр М-эхо, эхогенность, эхоморфология), однородность, адекватность структуры дню менструального цикла. В качестве оптимальной толщины эндометрия принимались значения М-эхо 8,5–12 мм.

Гистероскопия с целью визуальной оценки состояния полости матки выполнялась в «окно имплантации» на аппарате Olimpus Visera Pro. Мини-инвазивная оценка структурно-функциональных особенностей эндометрия при помощи оптической спектрометрии проводилась на аппарате «Фотон Био» путем регистрации и анализа спектров фотолюминесценции и спектров отражения от тканей. Записанные данные в графической и цифровой форме анализировались программой аппаратного комплекса, затем вычислялись индексы оксигенации (ИО) и пролиферативной активности (ИП) эндометрия. В качестве нормальных принимались значения ИО 58–120%, ИП — 0,95–1,11 ед.

После проведения лечения в течение 6 мес. оценивались репродуктивные исходы у пролеченных пациенток. Проведены анализ и сравнение репродуктивных исходов у пациенток, получавших исследуемые препараты, с репродуктивными исходами в ретроспективной группе сравнения, которую составили бесплодные женщины с «тонким» эндометрием (n=56), получавшие традиционную циклическую гормональную терапию в виде приема эстрадиола валерата с 5-го по 25-й день менструального цикла в дозе 4–6 мг и дидрогестерона с 16-го по 25-й день менструального цикла в дозе 20 мг/сут на протяжении 3 мес., а также курс системной магнитотерапии.

Для статистической обработки результатов исследования в качестве программного обеспечения использовали пакеты прикладных программ IBM SPSS Statistics v26, Microsoft Exсel. Проверка выборок на нормальность проводилась при помощи метода Колмогорова — Смирнова и Шапиро — Уилка. Для проверки статистических гипотез использовался непараметрический критерий Уилкоксона. Распределения количественных данных, отличные от нормального, описывались с помощью медианы (Me) и квартилей в формате Me [Q1; Q2]. Для обработки частотных (качественных переменных) указывали абсолютные значения и относительные величины (%), определение статистической значимости различий проводили при помощи метода Фишера с угловым преобразованием. Данные были представлены в формате р±σр%, где р — процентная доля, σр — стандартное отклонение. В качестве порогового уровня значимости р принято его значение 0,05, ниже которого различия расценивались как статистически значимые.

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: Мотовилова, В.Ю. Симакова, Т.С. Качалина, Л.В. Боровкова, И.В. Пономарева, И.В. Мартьянцева, И.А. Круглова, В.Ф. Лазукин, М.Д. Богомолова, Д.А. Казарина