Персонифицированный подход к проведению прегравидарной подготовки у женщин с хроническим эндометритом. Клинический разбор.

Т.Ю. Пестрикова¹, У.Ж. Хамроева^1,2

¹ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет», Хабаровск, Россия
²КГБУЗ «Владивостокская клиническая больница №1», Владивосток, Россия

Аннотация

В течение последних нескольких десятилетий внимание гинекологов и репродуктологов обращено на ключевые причины инфертильности женщин, среди которых лидирующую позицию занимает хронический эндометрит (ХЭ). Целью публикации является необходимость информирования врачей-гинекологов о необходимости комплексного подхода (с учетом наличия сопутствующей патологии) к диагностике и лечению хронического эндометрита (ХЭ) с использованием как медикаментозного, так и физиотерапевтического методов лечения. В статье проведен проспективный анализ прегравидарной подготовки с учетом особенностей обследования, верификации диагноза, лечения 2 пациенток с репродуктивными потерями в анамнезе, причиной которых стал ХЭ.

Представленный клинический разбор демонстрирует важность многонаправленности диагностики ХЭ, обязательность морфологического этапа обследования для верификации диагноза, а также целесообразность назначения комплексной терапии с использованием как медикаментозного (антимикробной терапии, лечения иммуномодулирующими, гормональными, комбинированными препаратами широкого спектра действия), так и физиотерапевтического методов лечения.

Введение

В течение последних нескольких десятилетий внимание гинекологов и репродуктологов обращено на ключевые причины инфертильности женщин, среди которых лидирующую позицию занимает хронический эндометрит (ХЭ).

Частота данной патологии у пациенток составляет: с необъяснимым бесплодием – 40,7–55,7%, с неоднократными неудачными попытками циклов экстракорпорального оплодотворения – 13,95–57,55%, с привычным выкидышем на ранних сроках беременности – 42,9–56,0%. В большинстве случаев ХЭ протекает латентно и не имеет клинических проявлений инфекции^1–3.

Изучение морфологических особенностей показало, что ХЭ представляет собой персистирующее воспалительное состояние эндометрия, при этом верификацию диагноза проводят при обнаружении поверхностных отечных трансформаций эндометрия, по наличию инфильтрации эндометрия стромальными плазмоцитами, а также диссоциированным созреванием между эпителием и стромой⁴. Представленные данные об этиопатогенетических механизмах развития эндометрита должны лечь в основу прегравидарной подготовки (ПГП) женщин с ХЭ, главными положениями которой являются элиминация инфекционного фактора, восстановление регенеративной и рецептивной способности эндометрия, повышение устойчивости местного иммунитета к основным патогенам.

Цель исследования – проинформировать врачей-гинекологов о необходимости комплексного подхода (с учетом наличия сопутствующей патологии) к диагностике и лечению ХЭ с использованием как медикаментозного, так и физиотерапевтического методов лечения.

Описание клинических случаев

В статье проведен анализ ПГП с учетом особенностей обследования, верификации диагноза, лечения 2 пациенток с репродуктивными потерями в анамнезе, причиной которых стал ХЭ, на этапе ПГП.

Пациентка М., 26 лет., и пациентка О., 27 лет, обратились к гинекологу с жалобами на невозможность выносить беременность.

Изучение анамнеза показало, что у пациентки М. менархе (первая менструация) наступила в 12 лет. Менструации установились сразу. Параметры менструального цикла (МЦ) соответствовали нормопоническому варианту: по 5 дней, умеренные, безболезненные, через 28 дней. Половая жизнь – с 19 лет, состоит в браке, брак – первый, зарегистрированный. Всего у нее было 4 беременности. В 2018 г. первая беременность завершилась преждевременными родами на сроке 36 нед. Причиной преждевременных родов стала преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, в связи с чем выполнено кесарево сечение (КС). Последующие беременности (2–4-я) были неразвивающимися: в 2020 г. – на сроке гестации 5–6 нед, с последующим кюретажем матки, в 2022 г. – на сроке 4–5 нед, с кюретажем матки, в 2023 г. – на сроке 7–8 нед, с выскабливанием матки, которое осложнилось наличием остатков плацентарной ткани, в связи с чем выполнена гистероскопия с повторным выскабливанием матки. С 2020 г. женщина страдает ХЭ, хроническим двусторонним сальпингооофоритом (табл. 1).

Сбор анамнеза у пациентки О. показал, что менархе у нее наступила с 13 лет. Менструации установилась сразу. Параметры МЦ соответствовали нормопоническому варианту: по 5–6 дней, умеренные, безболезненные, через 30 дней. Половая жизнь – с 21 года в браке, брак – первый, зарегистрированный. Всего у нее было 4 беременности, из которых 2 являлись неразвивающимися: в 2018 г. – на сроке гестации 6–7 нед, с последующим кюретажем матки, в 2019 г. – на сроке 5–6 нед, с кюретажем матки. В 2023 г. был самопроизвольный неполный выкидыш на сроке гестации 6–7 нед, проведен кюретаж матки. В 2021 г. гестационный период завершился преждевременными родами в 34–35 нед. В связи с развитием преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты выполнено КС. С 2019 г. женщина страдает ХЭ, хроническим двусторонним сальпингооофоритом, хроническим циститом (см. табл. 1).

Верификацию диагноза у обеих пациенток (см. табл. 1) проводили при обращении в женскую консультацию на основе данных анамнеза, характера жалоб, результатов клинико-лабораторно-инструментальных методов обследования. Лабораторное обследование включало: бактериоскопическое исследование (уретры, цервикального канала – ЦК, влагалища, прямой кишки) и бактериологическое исследование (аспирационную биопсию эндометрия, ЦК), метод полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (ПЦР-РВ: Фемофлор 16 и Фемофлор Скрин); табл. 2, 3. Инструментальные методы включали проведение ультразвукового исследования органов малого таза (ОМТ), допплерометрию (табл. 4–6), гистероскопию (табл. 7). В процессе обследования (в условиях стационара) выполняли морфологическое и иммуногистохимическое исследование аспират-биопсии эндометрия на предмет наличия ХЭ (табл. 8).

Лечение пациенток основывалось на результатах лабораторных данных, данных инструментальных методов обследования гистологического и иммуногистохимического исследования аспирата-биопсии эндометрия, а также учитывалось наличие сопутствующей патологии (хронического цистита), что осуществлялось в 2 этапа.

Первый этап включал антимикробную терапию для элиминации возбудителей, поскольку в показателях выше референсных значений обнаружены представители класса Mollicutes, грамотрицательные бактерии, грамположительные кокки, вирусы, грибы (см. табл. 2). С этой целью использованы препараты Симпразол® (состав 1 таблетки: орнидазол 500 мг, ципрофлоксацин 500 мг) по 2 таблетки в сутки на протяжении 7 дней и Флуконазол по 150 мг однократно.

Второй этап включал терапию по восстановлению гемодинамики и рецептивности эндометрия (см. табл. 5–8). Обеим пациенткам назначены дидрогестерон (по 10 мг 2 раза в сутки с 11-го по 25-й день МЦ, продолжительность приема – 3 мес) и препарат Суперлимф – иммуномодулятор с противовирусным, противомикробным и противогрибковым действием для местного применения (25 ЕД по 1 суппозиторию 1 раз в сутки, продолжительность приема – 20 дней), поскольку он обладает эффективностью в отношении восстановления рецептивности эндометрия⁵, улучшает показатели васкуляризации ткани, что позволяет повышать репродуктивные показатели⁶.

Пациентка М. дополнительно получала усиленную наружную контрпульсацию курсом 10 процедур.

Мониторирование результатов лечебных мероприятий представлено ранее в табл. 2, 3 (элиминация микробных агентов) и в табл. 5–8 (восстановление гемодинамики матки и структуры эндометрия).

После проведенного лечения у пациентки М. отмечена положительная динамика по восстановлению функции эндометрия (см. табл. 6–8). Беременность наступила в естественном цикле через 4 мес.

Пациентка О. упомянутую физиотерапию не получала. Несмотря на элиминацию микробных агентов (см. табл. 2, 3), положительной динамики не достигнуто (см. табл. 5–8).

Данные акушерско-гинекологического и соматического анамнеза пациенток представлены ранее в табл. 1.

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: Т.Ю. Пестрикова, У.Ж. Хамроева «Персонифицированный подход к проведению прегравидарной подготовки у женщин с хроническим эндометритом. Клинический разбор», ж-л «Гинекология», 26(3), 2024.