Алгоритм лечения бесплодия маточного происхождения у пациенток с эндометриальной дисфункцией, обусловленной хроническим эндометритом

Г.Б. ДИККЕ¹, А.А. ОЛИНА^2,3, И.В. КУЗНЕЦОВА⁴, Е.С. ВОРОШИЛИНА^5,6, А.А. СУХАНОВ^7,8, В.А. МУДРОВ⁹, И.И. КУКАРСКАЯ^7,8, В.В. ОСТРОМЕНСКИЙ¹

¹ЧОУ ДПО «Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева», Санкт-Петербург
²ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург
³ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России, Пермь
⁴Международная Ассоциация гинекологов, эндокринологов и терапевтов (МАГЭТ)
⁵ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург
⁶Медицинский центр «Гармония», Екатеринбург
⁷ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, Тюмень
⁸ГБУЗ Тюменской области «Перинатальный центр», Тюмень
⁹ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, Чита

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Женское бесплодие маточного происхождения. В настоящее время не существует согласованного определения маточной формы бесплодия. Обычно его определяют либо как абсолютное (при отсутствии матки), либо как функциональное (при различных заболеваниях, таких как полип, лейомиома, аденомиоз, синехии, пороки развития матки), проявляющееся дефектом имплантации яйцеклетки¹. Бесплодие, связанное с хроническим эндометритом, также относят к маточной форме.

Эндометриальная дисфункция характеризуется наличием патологических изменений в эндометрии, таких как несоответствие строения эндометрия дню менструального цикла, снижение экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, нарушение рецептивности эндометрия, патологический неоангиогенез, что приводит к нарушению имплантации либо инвазии трофобласта, формированию плаценты с дефицитным кровотоком и, как следствие, – осложнениям беременности, что в сочетании с воспалением в хорионе (плаценте) ведет к ее досрочному завершению².

Хронический эндометрит (ХЭ) – заболевание, характеризующееся длительным, непрерывным субклиническим/малосимптомным умеренным воспалением эндометрия, которое сопровождается инфильтрацией плазматическими клетками стромы эндометрия, иммунологической реакцией на инфекцию и нарушением репродуктивной функции^3,4.

Тонкий эндометрий – состояние, характеризующееся толщиной эндометрия (М-эхо) менее 7 мм по данным УЗИ в пролиферативную фазу менструального цикла и кратным снижением частоты имплантации эмбриона⁵. Также рядом авторов в качестве порогового рассматривается значение М-эхо 6 мм⁶.

Рецидивирующая неудача имплантации (РНИ; англ.: recurrent implantation failure, RIF) – в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) относится к случаям, когда у женщин было три неудачных попытки экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с эмбрионами хорошего качества⁷.

КОДИРОВАНИЕ ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра:

• N97.2 Женское бесплодие маточного происхождения (дефект имплантации яйцеклетки);
• N97.9 Женское бесплодие неуточненное;
• N71.1 Хроническая воспалительная болезнь матки.

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, XI пересмотра:

• GA31.00 Первичное женское бесплодие маточного происхождения (женское бесплодие, вызванное отсутствием имплантации эмбриона);
• GA31.10 Вторичное женское бесплодие маточного происхождения;
• QA30.10 Обращение в медицинские организации для экстракорпорального оплодотворения;
• GA01.10 Хронический эндометрит.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Систематический обзор (188 исследований) показал, что на долю бесплодия маточного происхождения приходится от 2,1 до 16,7% причин женского бесплодия в мире¹. У пациенток с бесплодием ХЭ обнаруживается с частотой от 2,8 до 56,8%, по данным зарубежных публикаций⁸, и от 60,8 до 88,9% – отечественных^9,10. РНИ при использовании ВРТ наблюдаются у 7,7–67,5% пациенток с ХЭ^8,11. Частота тонкого эндометрия в циклах ЭКО составляет от 1 до 2,5%, в циклах стимуляции яичников может достигать 38–66%¹².

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ

Эффективность ВРТ в России (Центральный федеральный округ) по показателю наступления клинической беременности, подтвержденной УЗИ, составляет в среднем 31,5% с разбросом от 20,2 до 40,9%, при этом за пороговое значение принят показатель 30%¹³.

Эффективность ЭКО у пациенток с ХЭ не превышает 30% за цикл лечения, и в возрасте 37 лет и старше вероятность наступления беременности и живорождения в 2,6 раза ниже в сравнении с пациентками более молодого возраста^14,15.

ЭТИОЛОГИЯ

Верхние отделы репродуктивной системы у здоровых женщин содержат микробиоту с низкой биомассой, содержащей до 90% Lactobacillus и около 10% других микроорганизмов (включая до 191 таксономических единиц), но ее состав остается невыясненным¹⁶. Сообщается о присутствии в матке Prevotella, Gardnerella, Atopobium, Sneathia, Bifidobacterium, Megasphaera и Anaerococcus^17,18. Обилие Lactobacillus в эндометрии связано с увеличением частоты имплантации, беременности и живорождений¹⁹.

Доказано, что инфекционный фактор является основой воспалительной болезни матки²⁰. Наблюдаются увеличение биомассы микроорганизмов, их разнообразие и снижение численности лактобактерий¹⁸. Спектр микроорганизмов в отделяемом из полости матки у пациенток с ХЭ включает E. coli, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Mycoplasma spp., U. urealyticum, G. vaginalis, Proteus, Klebsiella pneumoniae, Corynebacterium spp., дрожжеподобные грибы (Candida spp. и Saccharomyces spp.), Mycobacterium tuberculosis (последние – в южно-азиатских странах)³. По данным российского исследования, наиболее часто в полости матки выявляются стафилококки (44,8%), Enterobacteriaceae (22,1%), Ureaplasma spр. (19,3%), Streptococcus spp. (15,2%), G. vaginalis (11,0%), A. vaginae (10,3%) при снижении лактобактерий (66,2%) [20]. Наличие уреаплазмы увеличивает риск развития ХЭ в 4,5 раза (ОШ=4,9), персистенция A. vaginae и Staphylococcus spp. – в 7 раз (ОШ=6,9) и 2,5 раза (ОШ=2,5) соответственно. В другом исследовании ДНК G. vaginalis присутствовала в 30% образцов у пациенток с ХЭ¹⁸. В ряде более ранних публикаций отмечено отсутствие микроорганизмов в эндометрии при исследовании микробиологическим (культуральным) методом, что объясняется наличием некультивируемых микроорганизмов.

Основным предполагаемым источником микроорганизмов в полости матки является влагалище. В его микробиоте у пациенток с ХЭ обнаружены энтерококки, коагулазонегативные стафилококки, уреаплазмы и многокомпонентные ассоциации²¹.

Дискордантность между различными локусами репродуктивного тракта составляет 10–30%¹⁰. Тем не менее обнаружена четкая связь между изменениями вагинального микробиома и развитием ХЭ²¹ и показано, что РНИ связаны с увеличением разнообразия микробиома и потерей доминирования Lactobacillus в нижних отделах женской репродуктивной системы²². Streptococcus в составе микробиоты влагалища вносит наибольший вклад в снижение частоты имплантации при ВРТ²³.

C. trachomatis и N. gonorrhoeae, патогены, связанные с острым эндометритом, редко встречаются при ХЭ (2–8 и 0–7% соответственно), что позволяет рассматривать острый и хронический эндометрит как два различных патологических состояния³.

У большинства пациенток с бесплодием наблюдается выделение вирусов – герпеса человека HHV-6A, простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типов, вируса папилломы человека (ВПЧ)^24–26, и при ХЭ встречается у 86%, с преобладанием ВПГ 1 и 2 типов (80%), цитомегаловируса и ВПЧ (по 50%), Эпштейна–Барр (42%) и их сочетания – у 50%²⁷. По данным других авторов, ВПГ 1 и 2 типов выявляется у 65% пациенток, а вирус Эпштейна–Барр – у 56%²⁸.

Таким образом, ХЭ связан с качественным и количественным изменением микробиоты с персистенцией различных микроорганизмов в эндометрии. Преобладает мнение о превалировании микробных ассоциаций, особенно аэробных и анаэробных условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), когда их вирулентность в составе биопленок и устойчивость к антибиотикам (АБ) возрастает.

Большое разнообразие бактериальных и вирусных агентов в эндометрии не позволяет определить ведущего возбудителя в патогенезе патологического воздействия на эндометрий, имплантацию и развивающийся эмбрион. В этой связи «доказанного или потенциально значимого возбудителя» ХЭ обнаружить у пациенток в рутинной клинической практике не представляется возможным. Это определяет эмпирический подход к выбору АБ с широким спектром действия для терапии данного заболевания, что позволяет преодолеть дискордантность между микробиотой эндометрия и влагалища.

Иное состояние представляет тонкий эндометрий, однако его нередко отождествляют с ХЭ. О персистенции микроорганизмов и наличии воспаления в тонком эндометрии в литературе не сообщается. Причиной его является низкая регенерация в результате разрушения базального слоя и развития фиброза в строме как исход острого или хронического воспаления эндометрия или инструментального повреждения при внутриматочных вмешательствах⁶.

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: Г.Б. ДИККЕ, А.А. ОЛИНА, И.В. КУЗНЕЦОВА с соавт. « АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ МАТОЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ У ПАЦИЕНТОК С ЭНДОМЕТРИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ХРОНИЧЕСКИМ ЭНДОМЕТРИТОМ» Ж-л «Акушерство и гинекология» №9, 2024