Ледина А.В.¹, Кузнецова И.В.^2,3

¹Клинический госпиталь «Лапино» группы компаний «Мать и дитя», Московская область, Российская Федерация.
²Международная ассоциация гинекологов, эндокринологов, терапевтов, Москва, Российская Федерация.
³ООО «Витбиомед+», Москва, Российская Федерация.

Резюме. Вульвовагинит является одной из самых частых причин обращения к гинекологу. Сложности ведения пациенток с вульвовагинитом обусловлены как недостатками диагностики, так и проблемами в формировании лечебных подходов, что в первую очередь относится к рецидивирующим формам заболевания, обычно связанным с микст-инфекциями. Целью настоящего исследования стала оценка эффективности применения комплекса природных противомикробных пептидов и цитокинов Суперлимф® в комбинации со стандартной противомикробной терапией. Пациенты и методы. В 12-месячное проспективное открытое сравнительное наблюдательное исследование были включены 84 женщины в возрасте 18–45 лет с установленным смешанным вагинитом в двух группах: I группа (n = 28) получала комбинированную терапию с препаратом Суперлимф® 25 МЕ ректально в течение 10 дней одновременно с третьего дня топической антимикробной терапии; II группа (n = 28) получала топическую антимикробную терапию утром и Суперлимф® 25 МЕ вагинально вечером, курс 10 дней; Ш группа (n = 28) – только топическую антимикробную терапию. Результаты. В трех группах отмечалась сравнимая клиническая и микробиологическая эффективность сразу после окончания терапии с тенденцией к лучшим исходам при использовании комбинированной терапии. Наблюдение в течение 12 месяцев после завершения терапии показало достоверное снижение частоты рецидивов вульвовагинита в группах у женщин, получавших Суперлимф®, по сравнению с пациентками, использовавшими только противомикробную терапию (р = 0,0130). Заключение. Комплекс природных противомикробных пептидов и цитокинов Суперлимф® эффективен в снижении частоты клинических рецидивов вульвовагинита у женщин со смешанной природой вагинальной инфекции, причем вагинальный путь введения показал более высокую эффективность.

Вульвовагинит – распространенное воспалительное заболевание женских половых органов, одна из наиболее частых причин обращения к врачу акушеру-гинекологу, оказывает значительное влияние на самочувствие и качество жизни женщин ввиду неприятных симптомов, снижения самооценки и нарушения сексуального функционирования, особенно при склонности к рецидивирующему течению¹. Частые повторные эпизоды вульвовагинита связаны со стойкими нарушениями вагинально-цервикальной экосистемы, и по этой причине рецидивирующий вагинит повышает риск инфицирования облигатно-патогенными бактериями и вирусами, развития воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), ассоциирован с осложнениями беременности, в первую очередь с самопроизвольным выкидышем и преждевременными родами, а также неблагоприятными перинатальными исходами^2,3.

Причиной вагинита в большинстве случаев являются инфекции, вызванные грибами, преимущественно Candida spp., бактериями или простейшими (Trichomonas vaginalis). Они манифестируют различными симптомами, включая изменение характера вагинальных выделений, зуд, жжение, боль во время полового акта и дизурию^3–5. Наибольшую сложность для диагностики и лечения представляют смешанные вагиниты, частота которых достигает 35 % и более^6–8. Смешанный вагинит хуже поддается лечению и чаще рецидивирует, причем повторные эпизоды могут вызывать разные виды микроорганизмов, сосуществующие в патологических биопленках⁷. Микробные сообщества характеризуют синергические или антагонистические отношения^7,9–11, которые наблюдаются как в бактериально-бактериальных, так и в бактериально-вирусных сообществах. У женщин с высоким разнообразием микробного сообщества влагалища и нарушениями биоценоза чаще выявляются вирус простого герпеса (ВПГ), вирус папилломы человека (ВПЧ) и др.^12,13, способные нарушать иммунный ответ и поддерживать персистенцию аномальной микрофлоры в половых путях¹⁴.

К специфическим характеристикам патогенных микроорганизмов в смешанных биопленках относятся повышенная лекарственная устойчивость, подавление микрофлоры хозяина и возможность уклонения от иммунного ответа. Известно, что эпителиальные клетки слизистой оболочки составляют первую линию защиты от проникновения микроорганизмов и играют важную роль во врожденном иммунитете следующими путями^15,16:

формирование физического и иммунного барьера;
передача сигналов иммунным клеткам;
выработка цитокинов и хемокинов;
индукция гибели инфицированных клеток;
активация адаптивного иммунитета;
инициация воспалительной реакции.

Патогенные микроорганизмы, вирусы, их сообщества способны нарушить эпителиальный барьер¹⁷, а патоген-ассоциированные паттерны, взаимодействуя с эпителиоцитами и иммунными клетками хозяина, оказывают влияние на врожденный иммунитет и инициируют цитокиновый каскад. Решающее значение в предотвращении микробной инвазии имеет сбалансированное взаимодействие между вагинальным микробиомом, эпителием и локальным иммунитетом хозяина, и только адекватное функционирование каждого из трех компонентов слизистого барьера может обеспечить надежную защиту от инфекций^5,13.

Неспособность иммунной системы и противомикробных средств элиминировать возбудителей обусловливает тяжесть течения заболевания, склонность к рецидивам^18,19,20,21 и развитие таких серьезных последствий, как снижение фертильности, хронические воспалительные заболевания и онкологические процессы²². Все это обусловливает важность эффективной диагностики и комплексного подхода к лечению вагинита, которое должно строиться на основе не только противомикробной терапии, но и поддержки всех компонентов слизистого барьера влагалища⁵.

Для диагностики острого вагинита проводится гинекологическое обследование, микроскопическое исследование нативных и/или окрашенных по Граму вагинальных мазков, мазков из шейки матки и уретры. Наиболее чувствительным методом выявления инфекций являются молекулярно-биологические технологии, основанные на амплификации нуклеиновых кислот, в том числе полимеразная цепная реакция в режиме реального времени (ПЦР-РВ), которая позволяет не только определять ДНК микроорганизмов, но и выполнить количественную оценку ее содержания в клинической пробе.

Лечение вульвовагинита проводится с учетом полученных результатов исследований и выявленных этиологических факторов, однако в случае острого процесса целесообразным является эмпирическое назначение терапии после забора биоматериала для микробиологических исследований. В качестве эмпирической терапии используются антисептические средства или топические комбинированные препараты, включающие антибактериальные, противогрибковые и другие компоненты, для максимально широкого охвата этиологических факторов заболевания.

Эмпирическая терапия может модифицироваться после получения результатов микробиологического исследования, а также дополняться пробиотиками/ пребиотиками. Но даже такое комплексное лечение не обеспечивает полного восстановления барьерной функции слизистой оболочки и отсутствия рецидивов. Неудачи терапии связаны не только с возрастающей антибиотикорезистентностью, но и со вкладом смешанных инфекций, включая хронические вирусные инфекции, в патогенез воспалительных заболеваний генитального тракта женщин²³.

Рецидивирующее течение вагинита также может быть обусловлено изменением иммунного ответа слизистой оболочки влагалища, врожденного²⁴ или приобретенного в условиях длительного воспаления из-за персистирующей или часто повторяющейся инфекции²⁵. Это определяет интерес к иммуномодулирующей терапии, потенциально способной преодолеть проблему недостаточной эффективности антибиотиков и пробиотиков. Одним из перспективных иммуномодуляторов является Суперлимф®, который получают из супернатанта стимулированных Т-клеточными митогенами лейкоцитов свиной крови. Состав комплекса Суперлимф® включает интерлейкин 1 (ИЛ-1) и макрофагальный фактор МИФ, интерлейкин 6 (ИЛ-6), фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), трансформирующий фактор роста, ряд минорных примесей цитокинов, хемокинов и антимикробных пептидов²⁶. Препарат используется в комплексной терапии вирусных и бактериальных инфекций различного происхождения и локализации, включая воспалительные заболевания урогенитального тракта.

Комплекс Суперлимф® обладает противомикробным, противовирусным, противогрибковым действием и может быть полезным в профилактике или снижении частоты рецидивов смешанного вульвовагинита. В очаге воспаления Суперлимф® модулирует цитокиновый баланс, стимулирует регенерацию и эпителизацию раневых дефектов²⁶, и его применение для лечения пациентов с частыми или длительно текущими, рецидивирующими инфекциями смешанной этиологии представляется целесообразным.

Целью нашего исследования стала оценка эффективности применения комплекса природных противомикробных пептидов и цитокинов Суперлимф® в комбинации со стандартной противомикробной терапией у пациенток со смешанным вульвовагинитом.

Пациенты и методы исследования

В открытом рандомизированном проспективном сравнительном исследовании участвовали 84 небеременные женщины в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 38 лет) с жалобами на выделения из половых путей и клиническими симптомами и (или) признаками вагинита. Диагноз подтверждался с помощью лабораторного микробиологического исследования. Длительность исследования составила 12 месяцев.

Критерии включения:

наличие активной жалобы на выделения из половых путей;
установленный клинический диагноз «смешанный вагинит»;
наличие не менее трех симптомных и подтвержденных лабораторными тестами эпизодов вульвовагинальной инфекции за предшествующие 12 месяцев.

Критерии невключения/исключения:

выявление инфекции, вызванной облигатно-патогенными бактериями (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) или T. vaginalis;
прием антибактериальных препаратов в течение двух недель до начала исследования;
постменопаузальный статус;
беременность, послеродовый период, лактация;
индивидуальная непереносимость терапии;
отказ от участия в исследовании.

Участницы исследования отбирались среди женщин, обратившихся за медицинской помощью в связи с наличием патологических выделений из половых путей. При первичном обращении выполнялось стандартное клинико-анамнестическое обследование с определением симптомов и признаков вагинита и уточнением подтвержденных медицинской документацией анамнестических данных об эпизодах генитального герпеса, а также вульвовагинальной инфекции за предшествующие 12 месяцев.

Лабораторные методы исследования включали микроскопию вагинального мазка с окрашиванием по Граму для оценки признаков вагинита (число лейкоцитов и соотношение лейкоцитов и эпителиоцитов) и его возможного кандидозного происхождения. Методом амплификации нуклеиновых кислот (полимеразная цепная реакция в режиме реального времени – ПЦР-РВ) тестировали N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. Genitalium, T. vaginalis и вирусы (ВПГ 1-го и 2-го типа, ВПЧ) в биоматериале из цервикального канала, заднего свода влагалища и других локаций при необходимости; дополнительно в биоматериале из заднего свода влагалища тестировали Lactobacillus spp. и различные виды условно-патогенных микроорганизмов (набор Фемофлор®-16).

Эмпирическая антимикробная терапия назначалась сразу после забора биоматериала для проведения микробиологических исследований топическими комбинированными противомикробными препаратами, в состав которых входят антибиотики широкого спектра действия и антимикотики, в соответствии с инструкцией к применению. Через два дня, после получения результатов исследования, пациентки, соответствующие критериям включения и подписавшие информированное согласие на участие в исследовании, были рандомизированы в две группы. Пациенткам I группы (n = 28) был назначен препарат Суперлимф® 25 МЕ в виде суппозиториев, ректально ежедневно один раз в сутки в течение 10 дней. Пациентки II группы (n = 28) получали Суперлимф® 25 МЕ вагинально один раз в сутки (вечером, что позволит достичь интервала 12 часов после утреннего применения вагинального противомикробного средства), курс 10 дней. Пациентки III группы (n = 28) продолжили применение противомикробного средства без дополнительной терапии.

Оценку эффективности терапии проводили на основании анализа динамики клинических симптомов и признаков после окончания лечения, через 3, 6 и 12 месяцев от начала исследования. Лабораторное тестирование в объеме микроскопии вагинального мазка и ПЦР-РВ по всем указанным выше позициям выполнялось при появлении жалоб, свидетельствующих о возможном рецидиве вагинита, на внеплановых визитах для подтверждения эпизода заболевания. В качестве первичного конечного исхода эффективности оценивалась доля пациенток, у которых за период наблюдения не появлялись жалобы, связанные с рецидивом вагинита. Вторичный исход состоял в оценке безопасности терапии препаратом Суперлимф® на основании выявления нежелательных реакций в период применения препарата.

Статистический анализ выполнялся с использованием прикладных программ MS Office 2017 и Statistica 10.0. В качестве описательных статистик применяли среднее арифметическое и его ошибку. Различия количественных показателей в сравниваемых группах определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Для признаков, оцениваемых в номинальной шкале, выполняли анализ таблиц сопряженности с расчетом критерия χ2 Пирсона. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: Ледина А.В., Кузнецова И.В. «СМЕШАННЫЙ ВАГИНИТ: НОВЫЕ ПУТИ ПРЕОДОЛЕНИЯ СТАРОЙ ПРОБЛЕМЫ», ж-л «Женская клиника» №4, 2023.

Новые пути преодоления старой проблемы

Пациенты и методы исследования