В.Л. ТЮТЮННИК, О.И. МИХАЙЛОВА, Н.Е. КАН, Д.Д. МИРЗАБЕКОВА

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Цель: Оценить эффективность комплексной терапии бессимптомной бактериурии у беременных, ее влияние на исходы беременности и течение перинатального периода.

Материалы и методы: Клиническое исследование включало 44 пациентки, перенесшие эпизод бессимптомной бактериурии в I триместре беременности. Сформированы две равные группы: основная – 22 женщины, получавшие терапию антибактериальным препаратом и иммуномодулирующим лекарственным средством, и группа сравнения, включающая 22 пациентки на фоне монотерапии антибактериальным препаратом. Оценка эффективности разных схем лечения бессимптомной бактериурии проводилась путем анализа лабораторных данных: общего анализа, микробиологического исследования мочи, длительности рецидива и периода между обострениями, анализа особенностей течения родов и перинатальных исходов.

Результаты: Пациентки, получавшие комплексное лечение бессимптомной бактериурии во время беременности антибактериальным препаратом в комбинации с иммуномодулирующим средством, имели наиболее положительные результаты терапии, что подтверждалось значимым снижением роста патогенных микроорганизмов при микробиологическом исследовании, существенным удлинением периода между рецидивами и уменьшением их длительности. Акушерские и перинатальные исходы наиболее благоприятными были также в основной группе исследования.

Заключение: Иммуномодулирующее средство «Суперлимф» можно рекомендовать к использованию в терапии бессимптомной бактериурии у беременных в сочетании с антибактериальным препаратом, что может считаться эффективной комбинацией для достижения высокого терапевтического эффекта.

Под бессимптомной бактериурией (ББ) подразумевают заболевание, характеризующееся отсутствием специфических симптомов острой инфекции мочевыводящих путей (ИМП) при наличии бактерий в моче^1,2. ББ является достаточно распространенной, и в развитых странах встречается в 2–15% всех беременностей, в некоторых развивающихся странах сообщается о показателях, превышающих 20%³.

ББ чаще диагностируется в I триместре (до 75% случаев) и реже – во II и III триместрах беременности (в 25%)^3,4. Факторами риска бактериурии являются: мочевая инфекция в анамнезе, эндогенные очаги хронической инфекции, врожденные пороки развития мочевыводящих путей, воспалительные заболевания органов малого таза, сахарный диабет, низкий социально-экономический статус^1–3.

В то время как ББ у небеременных женщин, как правило, имеет доброкачественный характер, у беременных может вызывать значительные осложнения со стороны матери, плода и новорожденного, высокую вероятность манифестации в симптоматическую форму инфекции мочевого тракта. Препятствие оттоку мочи при беременности может привести к застою и увеличивает вероятность осложнения ББ циститом и пиелонефритом^2,5,6. Механическая компрессия со стороны увеличивающейся матки, а также высокая секреция прогестерона, снижающая тонус мускулатуры мочевыводящих органов, являются основными причинами задержки мочи с развитием пузырно-мочеточникового рефлюкса, гидроуретера и гидронефроза. Различия в рН и осмоляльности мочи, а также вызванные беременностью глюкозурия и повышение кислотности могут способствовать росту бактерий и снижению устойчивости уроэпителия к инфекционной инвазии^7,8. Патогены мочевыводящих путей, вызывающие ББ, аналогичны тем, которые вызывают цистит и пиелонефрит. Считается, что лечение антибиотиками и элиминация бактерий предотвратят восходящую ИМП и развитие осложнений. Если ББ во время беременности не лечить, общепризнанно, что у 20–30% женщин развивается острый пиелонефрит, частота рецидива в течение года достигает 10%^3,4,7.

Большинство проведенных рандомизированных исследований и метаанализов доказывает ассоциацию ИМП у беременных с риском преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела, гипертензивных расстройств (в т. ч. преэклампсии), анемии, послеродового эндометрита^8,9. Вызванное патогенными микроорганизмами начало родовой деятельности до 37-й недели беременности опосредовано воспалительным процессом. Бактерии и их продукты распознаются рецепторами, такими как toll-подобные (TLR), индуцирующими выработку хемокинов, простагландинов и протеаз, что может привести к инициации родовой деятельности¹⁰. Связь между ББ и неблагоприятными исходами беременности была впервые предложена E.H. Kass в 1959 г., после публикации его оригинального рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, показавшего, что лечение беременных с бактериурией предотвратило развитие пиелонефрита и до 20% преждевременных родов¹¹. Быстро последовали другие исследования, и стало общепринятым, что выявление ББ во время беременности имеет важное значение, а ее лечение предупреждает развитие симптоматических ИМП. Данные факты отражены и в настоящих исследованиях, так, ретроспективный анализ, проведенный в Израиле^11,12, показал связь между ББ и преждевременными родами (ОШ 1,9; 95% ДИ 1,7–2,0). В другом исследовании¹² также была выявлена значительная связь между бактериурией и преждевременными родами (ОШ 2,03; 95% ДИ 1,5–2,8).

Наиболее распространенным патогеном, ассоциированным с ББ, является Escherichia coli – встречается в 80% случаев. К другим возбудителям относятся: Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. и грамположительные микроорганизмы, включая Staphylococcus saprophyticus и Streptococcus agalactiae^1,2,5. Бактерии колонизируют мочевыводящие пути, периуретральную область и влагалище. Уропатогенные грамотрицательные бактерии обладают специфическими факторами вирулентности, которые усиливают как колонизацию, так и инвазию мочевыводящих путей, например, P-фимбрии некоторых штаммов E. coli обеспечивают адгезию к уроэпителиальным клеткам. Штаммы E. coli, выделенные от беременных женщин с ББ, имеют сходный характер вирулентности со штаммами, выделенными от женщин с симптоматическими ИМП^5,6. Обнаружение Streptococcus agalactiae в моче в титре ≥10⁴ КОЕ/мл у беременной связано с колонизацией влагалища, и лечение антибиотиками во время родов рекомендуется для предотвращения раннего начала инфекции новорожденных, вызванной данным патогенным микроорганизмом^6,7.

Критерием диагностики ББ является количество бактерий >10⁵ КОЕ/мл при микробиологическом исследовании мочи в двух последовательных образцах, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в короткие сроки, что позволяет в наибольшей степени ограничить рост бактерий^2,12,14. Обнаружение бактерий >10⁵ КОЕ/мл в одном образце средней порции мочи является альтернативным вариантом диагностики, хотя вероятность того, что у женщины истинная бактериурия, составляет всего 80%; процент увеличивается до 95%, если две или более культуры при последовательном микробиологическом исследовании мочи являются положительными¹³. Поскольку эффективность экспресс-скрининговых тестов во время беременности недостаточно высокая, микробиологическое исследование мочи остается золотым стандартом диагностики ББ^13,14.

Целью лечения ББ является элиминация возбудителя. Высеянный микроорганизм должен иметь чувствительность к выбранному антибиотику, продолжительность лечения должна быть наиболее короткой, кроме того, необходима приверженность к терапии препаратами, имеющими благоприятные фармакокинетические параметры^15,16. Следует отметить, что лечение должно быть безопасным во время беременности как для женщины, так и для развивающегося плода^1,2,5,6. С целью терапии ББ используются антибиотики разных групп. Фосфомицин и нитрофурантоин проявляют максимальную активность среди пероральных препаратов в отношении ББ. Также к препаратам выбора в эмпирической терапии ББ относятся цефалоспорины третьего поколения, чувствительность кишечной палочки к пероральным формам которых составляет >90%. Амоксициллин+клавулановая кислота и ампициллин могут применяться при установленной чувствительности, учитывая высокую резистентность кишечной палочки к данной группе антибактериальных препаратов^2,4,15,16.

Повышение бактериальной резистентности патогенов мочевыводящих путей, частое рецидивирующее течение ББ могут затруднить выбор подходящего режима терапии, особенно в условиях нехватки ресурсов, где возможности для посева мочи и тестирования чувствительности к противомикробным препаратам ограничены^17,18.

Одним из новых аспектов в лечении ИМП является использование иммуномодуляторов. Хорошо зарекомендовавшим себя на практике и в неоднократных клинических исследованиях является средство «Суперлимф», относящееся к группе стимуляторов репарации тканей, его использование в комплексной терапии хронического рецидивирующего цистита во время беременности показало высокие результаты по сравнению с монотерапией¹⁹. Преимуществом данного препарата является его противомикробная, противогрибковая и противовирусная активность. Суперлимф стимулирует функциональную активность клеток фагоцитарного ряда (моноцитов и нейтрофилов): активирует фагоцитоз, выработку цитокинов (ИЛ-1, ФНО), индуцирует противоопухолевую цитотоксичность макрофагов, регулирует миграцию клеток в очаг воспаления, увеличивает активность естественных киллеров. Препарат обладает антиоксидантной активностью, снижает развитие воспалительных реакций, стимулирует регенерацию и эпителизацию раневых дефектов^19–21.

Частые рецидивы ББ во время беременности, высокая резистентность патогенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам обуславливают поиск новых схем лечения для достижения устойчивых клинических результатов. Комплексная терапия антибактериальными средствами с иммуномодулирующим препаратом «Суперлимф» может явиться эффективной комбинацией в получении высокого терапевтического эффекта.

Цель исследования: оценить эффективность терапии ББ у беременных, ее влияние на исходы беременности и течение перинатального периода.

Материалы и методы

Клиническое исследование включало 44 пациентки, перенесшие эпизод ББ в I триместре беременности. Пациентки отбирались в соответствии со следующими критериями включения:

возраст от 18 до 40 лет;
срок беременности от 6 до 12 недель;
отсутствие пороков развития мочевыводящей системы, аутоиммунных заболеваний;
отсутствие повышенной чувствительности к компонентам лекарственных препаратов;
согласие пациентки на участие в клиническом исследовании;
при бактериологическом исследовании мочи – выявление роста возбудителя >105 КОЕ/мл (исследование назначалось при первом посещении акушера-гинеколога).

Критерием исключения являлась клиническая симптоматика ИМП.

Методом произвольной выборки были сформированы 2 исследовательские группы:

основная – группа 1, представлена 22 пациентками, получавшими лечение антибактериальным препаратом в сочетании с иммуномодулирующим средством «Суперлимф»;
сравнения – группа 2, включающая 22 пациентки, получавшие терапию только антибактериальным препаратом.

В качестве антибактериального препарата всем беременным назначался фосфомицин – антибиотик широкого спектра действия, производное фосфоновой кислоты, разрешенный к применению в I триместре беременности. Схема приема: двукратно, по 3 г с интервалом 24 ч на ночь после мочеиспускания. Иммуномодулирующая терапия проводилась препаратом «Суперлимф» 10 ЕД ректально по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 10 дней. Курс лечения начинался одновременно с антибактериальной терапией.

Всем пациенткам было проведено стандартное исследование, согласно клиническим рекомендациям, проведен анализ клинико-анамнестических показателей. Эффективность лечения оценивалась на 11-й день от начала проведения терапии, анализировалось микробиологическое исследование мочи, межрецидивный период. Все пациентки динамически наблюдались в течение всей беременности после проведенного лечения с целью оценки частоты осложнений, а также исходов родов и особенностей перинатального периода в обеих группах в зависимости от примененной схемы лечения.

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: Тютюнник В.Л., Михайлова О.И., Кан Н.Е., Мирзабекова Д.Д. Бессимптомная бактериурия при беременности: современный подход к терапии. Акушерство и гинекология. 2022; 11 https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.11.