В.Л. ТЮТЮННИК, О.И. МИХАЙЛОВА, Н.Е. КАН, Д.Д. МИРЗАБЕКОВА

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Цель: Оценить эффективность комплексной терапии хронического рецидивирующего неосложненного цистита при беременности.

Материалы и методы: В исследование были включены 50 беременных во II и III триместрах с хроническим рецидивирующим неосложненным циститом. Сформировано 2 равные группы: основная включала 25 женщин, получавших комплексное лечение антибактериальным и иммуномодулирующим препаратом, а также группа сравнения, состоявшая из 25 женщин, получавших только антибактериальный препарат. Оценка эффективности разных схем лечения хронического рецидивирующего неосложненного цистита проводилась путем анализа лабораторных данных, оценки опросника ACSS, определения иммунного статуса, анализа особенностей течения родов и перинатальных исходов.

Результаты: Терапия антибактериальным препаратом в комплексе с иммуномодулятором «Суперлимф» показала наибольшую эффективность в лечении хронического рецидивирующего неосложненного цистита. В основной группе исследования наиболее значимо снижались лейкоцитоз в общем анализе мочи, рост возбудителей при микробиологическом исследовании, положительная динамика показателей врожденного иммунитета была более выраженной, существеннее удлинялся период между обострениями цистита и уменьшалась длительность рецидивов, также достоверно улучшалось качество жизни в соответствии с опросником ACSS. Кроме того, в данной когорте пациенток регистрировались наиболее благоприятные акушерские и перинатальные исходы.

Заключение: Иммуномодулирующее средство «Суперлимф» можно рекомендовать к использованию в терапии хронического рецидивирующего неосложненного цистита у беременных во II и III триместрах в комбинации с антибактериальным препаратом, что значительно повышает эффективность проводимого лечения.

В настоящее время в мире заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после сердечно-сосудистой патологии в структуре экстрагенитальной патологии у беременных. Следует отметить, что наличие инфекции мочевыводящих путей (ИМП) при беременности сопровождается повышенным уровнем материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Кроме того, актуальность проблемы обусловлена ростом удельного веса этих заболеваний, изменением характера микрофлоры и ее резистентности к антибактериальным препаратам, разработкой и применением новых современных методов диагностики и лечения инфекции органов мочеполовой системы. Наиболее часто встречающейся патологией среди беременных является хронический рецидивирующий неосложненный цистит^1,2.

Цистит – это воспаление стенки мочевого пузыря разнообразной этиологии. Стенка мочевого пузыря состоит из трех оболочек: слизистой, собственной мышечной и серозной. При цистите преимущественно поражается слизистая оболочка, обладающая сенсорной и барьерной функциями, которые нарушаются при инфекционно-воспалительном процессе^2,3.

В большинстве случаев цистит встречается у женщин, при этом у них отсутствуют структурные изменения почек, нарушения оттока мочи и серьезные сопутствующие заболевания. Кроме того, каждый год примерно 10% женщин обращаются с впервые возникшим эпизодом, и более 50% имеют хотя бы один эпизод цистита в течение жизни^3,4.

Наиболее частыми возбудителями неосложненного цистита являются уропатогенный штамм Escherichia coli, встречающийся в 75–80% случаев, следующие по выявляемости – Staphylococcus saprophyticus и Klebsiella spp. – в 5–10% случаев. Реже выделяются Enterobacteriaceae⁵.

Патогенез цистита обусловлен колонизацией промежности, мочеиспускательного канала и влагалища уропатогенами кишечной флоры с дальнейшим попаданием в мочевой пузырь. Однако, в отличие от кишечных штаммов Escherichia coli, уропатогенные обладают рядом факторов вирулентности, позволяющих им проникать в слизистую оболочку мочевого пузыря, адгезироваться к уроэпителиальному слою клеток и противостоять защитным механизмам^6–8. Обострение цистита может быть связано с повышенной восприимчивостью рецепторов эпителия мочевыводящих путей к кишечной палочке⁸.

Среди женщин часто наблюдается рецидивирующая форма неосложненного цистита, а предрасполагающими к развитию данного состояния факторами являются их анатомические особенности: короткая и широкая уретра, близкое расположение ануса и мочеиспускательного канала, что способствует попаданию инфекционного агента в мочевой пузырь. При беременности структурные и гормональные изменения способствуют учащению эпизодов цистита, предрасполагающими факторами являются прогестерон-индуцированное изменение уродинамики, расширение мочеточников и релаксация детрузора, увеличение объема мочевого пузыря и изменение состава мочи (глюкозурия и увеличение pH), приводящие к нарушению пассажа мочи, что предрасполагает к развитию пузырномочеточникового рефлюкса^1,9.

Диагностика цистита не представляет трудности и основывается на клинико-анамнестических и лабораторных данных. Типичные симптомы при беременности и вне ее не отличаются и включают болезненное учащенное мочеиспускание, боль над лоном, мочеиспускание малыми порциями, повелительные позывы к мочеиспусканию, наличие крови в моче. Может отмечаться субфебрильная температура тела, однако лихорадка и озноб для цистита не характеры. При лабораторном исследовании основаниями для постановки диагноза являются лейкоцитурия (более 10 лейкоцитов в поле зрения) в общем анализе мочи и рост не более 2 видов бактерий при микробиологическом исследовании мочи ≥105КОЕ/мл в средней порции^3,10,11.

Для верификации диагноза мочевой инфекции у беременных при сборе анамнеза следует выяснить, имеются ли другая патология почек, структурные изменения почек и мочевыводящих путей, присутствуют ли в организме очаги хронической инфекции, иммунодефицит, возникший вследствие какого-либо заболевания или индуцированный лекарственными препаратами¹².

Отсутствие лечения цистита у беременных может быть причиной развития острого пиелонефрита, что повышает риск материнских и неонатальных осложнений, таких как невынашивание беременности, преэклампсия, задержка развития плода, преждевременные роды^1,3,13.

В лечении рецидивирующего неосложненного цистита выбор препарата должен учитывать безопасность его использования во время беременности (включая триместр беременности). Препаратами 1-й линии, проявившими максимальную активность в отношении элиминации возбудителей, является фосфомицин (порошок или гранулы для приготовления раствора для приема внутрь однократно на ночь 3 г) и нитрофурантоин (100 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней)^14,15. Цефалоспорины III поколения (цефиксим) также относятся к препаратам выбора в эмпирической терапии цистита. При установленной чувствительности микроорганизмов к амоксициллину+клавулановой кислоте и ампициллину данные препараты также могут использоваться в лечении^16,17.

При рецидивирующем течении цистита происходят изменения иммунной системы, в развитии данного состояния важное значение отводится дисбалансу в системе цитокинов. Иммунный ответ характеризуется секрецией и продукцией провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8), цитокинов, интерферонов (ИФН-α и ИФН-β), фактора некроза опухоли. В месте повреждения происходит инфильтрация макрофагами CD8+ и CD4+, Т-лимфоцитами, секретирующими цитокины. Повышение продукции провоспалительных цитокинов приводит к хронизации инфекции и иммунопатологическим процессам в тканях^18–20. Исходя из вышеизложенных данных, обоснованным является включение в комплексную терапию хронического рецидивирующего неосложненного цистита иммуномодулирующего препарата. Одним из наиболее эффективных является препарат «Суперлимф», который применяется в комплексной терапии для удлинения периода ремиссии и является уникальным иммуномодулирующим препаратом, в состав которого входит комплекс природных противомикробных пептидов и цитокинов. Противомикробная и противовирусная активность этого средства обусловлена стимуляцией функциональной активности клеток врожденного иммунитета – моноцитов и нейтрофилов. Под действием «Суперлимфа» активируются фагоцитоз и выработка противовоспалительных цитокинов, усиливаются активность естественных киллеров, их миграция в очаг воспаления. Препарат снижает развитие воспалительных реакций, стимулирует регенерацию и эпителизацию. Эффективность данного препарата неоднократно была продемонстрирована в клинических исследованиях^19,21.

Цель исследования – оценить эффективность комплексной терапии хронического рецидивирующего неосложненного цистита при беременности.

Материалы и методы

Проведено клиническое исследование, в которое были включены 50 беременных, перенесших рецидив хронического неосложненного цистита во II или III триместре беременности (с 16-й по 32-ю недели беременности).

Критериями отбора являлись: возраст 18–40 лет, одноплодная беременность, отсутствие пороков развития мочевыводящей системы, аутоиммунных заболеваний, повышенной чувствительности к компонентам лекарственных препаратов, хроническое течение неосложненного цистита (не менее 2 рецидивов в течение последних 6 месяцев или 3 эпизода в течение 1 года) с эпизодом во II или III триместре беременности, клиническая картина обострения цистита (болезненное и учащенное мочеиспускание, жжение и рези при мочеиспускании, императивные позывы, недержание мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, боли внизу живота и над лоном), отсутствие температуры тела выше 38°C; лейкоцитурия (более 10 лейкоцитов в поле зрения) по данным общего анализа мочи, при бактериологическом исследовании мочи выявление роста возбудителя >10⁵КОЕ/мл.

Пациентки с подтвержденным циститом методом произвольной выборки были разделены на 2 равные группы:

группа 1 – основная, включающая 25 женщин, которые получали лечение антибактериальным препаратом в сочетании с иммуномодулирующим средством «Суперлимф».
группа 2 – сравнения, включающая 25 женщин, получающих монотерапию антибактериальным препаратом.

В качестве антибактериального препарата всем пациенткам назначался фосфомицин 3 г, антибиотик широкого спектра действия, производное фосфоновой кислоты. Схема приема: однократно на ночь после мочеиспускания.

Иммуномодулирующая терапия проводилась препаратом «Суперлимф» 10 ЕД ректально по 1 суппозиторию 2 раза в сутки в течение 10 дней. Курс лечения начинали одновременно с антибактериальной терапией.

Всем пациенткам было проведено стандартное исследование согласно клиническим рекомендациям, а также анализ клинико-анамнестических показателей. Эффективность лечения оценивалась на 11-й день от начала проведения терапии (контрольный визит), анализировались общий анализ мочи, микробиологическое исследование мочи, выраженность симптомов цистита оценивалась по шкале ACSS (The Acute Cystitis Symptom Score, Шкала симптомов острого цистита) при первом и контрольном обращении. Для оценки иммуномодулирующей эффективности терапии изучали фенотипическую характеристику основных популяций лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+).

Все пациентки динамически наблюдались в течение минимум 3 месяцев после проведенного лечения с целью оценки межрецидивного периода.

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: Тютюнник В.Л., Михайлова О.И., Кан Н.Е., Мирзабекова Д.Д. Комплексный подход к лечению хронического рецидивирующего неосложненного цистита при беременности. Акушерство и гинекология. 2022; 8.