Г.Б. Дикке¹, А.А. Суханов², И.И. Кукарская^2,3, В.В. Остроменский¹

¹Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева, Санкт-Петербург, Россия
²Перинатальный центр, Тюмень, Россия
³Кафедра акушерства, гинекологии и реаниматологии с курсом клинической лабораторной диагностики Института непрерывного профессионального развития, Тюменский государственный медицинский университет, Тюмень, Россия

Обоснование. Исследователи отмечают увеличение частоты рецидивов дисбиоза влагалища до 69–80% наблюдений в течение 12 месяцев. В настоящее время получены сведения об участии цитокинов в реализации врожденного иммунного ответа слизистых оболочек женского репродуктивного тракта. Использование иммунодиагностики и иммуномодулирующей терапии экзогенными цитокинами может значительно улучшить результаты лечения и профилактики рецидивов.

Цель исследования: оценить эффективность терапии и частоту рецидивов у пациенток с рецидивирующими инфекционновоспалительными заболеваниями нижнего отдела полового тракта сочетанной вирусно-бактериальной этиологии при использовании различных режимов локальной иммуномодулирующей терапии.

Методы. Проведено проспективное рандомизированное сравнительное клиническое исследование в параллельных группах. Обследованы 58 женщин с рецидивирующим течением дисбиоза влагалища. В I группе (n=30) использовали препарат Суперлимф 25 ЕД вагинально ежедневно, 10 дней, во II (n=28) – 10 ЕД, 20 дней, в обеих группах проведена этиотропная терапия комбинированным препаратом широкого спектра действия с антибактериальным, противогрибковым и противовоспалительным эффектами (по 1 вагинальной таблетке 10 дней). Применяли микроскопию мазков влагалищного содержимого, ПЦР в режиме реального времени, определение уровней цитокинов (интерлейкин-1β [ИЛ-1β],-1β, -2, -4, -6, -8, -10, фактор некроза опухоли-α, интерферон-γ – ИФН-γ) в сыворотке крови.

Результаты. Клиническое выздоровление наступило у 90% (27/30; р<0,001) и у 89% (25/28; р<0,001) пациенток соответственно. Микробиологическое выздоровление, по данным микроскопического исследования, наблюдалось у 100% пациенток обеих групп (30/30 и 28/28; р<0,001). Частота вирусовыделения ВПГ-2 в I группе снизилась с 83% до лечения до 37% после него (р<0,001), как и во II – с 82 до 43% соответственно (р=0,002), р=0,63 между группами после лечения. До лечения уровень всех цитокинов, кроме ИФН-γ, был выше референсных значений, после лечения их значения снизились в обеих группах (р<0,001). На протяжении 12 месяцев после лечения в I группе отмечено сохранение высоких значений цитокинов у 13,3% и выявлен рецидив дисбиоза влагалища у 6,7% (2/30) пациенток, во II не наблюдалось (р=0,44). Побочных эффектов во время лечения не отмечено. Приверженность и приемлемость составили по 100% в обеих группах.

Заключение. Рецидивирующие сочетанные вирусно-бактериальные инфекции влагалища сопровождаются нарушением баланса про- и противовоспалительных цитокинов. Лечение с использованием препарата Суперлимф (25 ЕД 10 и 10 ЕД 20 дней) в комбинации с этиотропной терапией обладает сопоставимой клинической и микробиологической эффективностью, предупреждает рецидивы инфекций, при этом предпочтителен курс продолжительностью 20 дней дозой 10 ЕД.

Введение

В последние годы наблюдается увеличение частоты рецидивов инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища, вызванных условно-патогенными микроорганизмами. Так, J.D. Sobel et al. в 2019 г. отмечают, что рецидивы дисбиоза влагалища выявляются в 69–80% наблюдений в течение 12 месяцев¹.

Исследователи связывают высокую частоту рецидивов с формированием биопленок, развитием резистентности микроорганизмов к наиболее часто применяемым лекарственным средствам и низкой скоростью восстановления нормальной микрофлоры². Сочетанные инфекции, вызванные аэробно-анаэробно-грибковыми ассоциациями, могут быть еще одним объяснением рецидивирующего течения³.

Парадоксальным можно считать тот факт, что взаимное влияние вирусных и бактериальных инфекций изучено недостаточно и не учитывается в клинических рекомендациях при известной высокой частоте инфицированности населения вирусами группы герпеса и папилломы. Их влияние на иммунную систему и способность «уклоняться» от ее защитных реакций нарушают «иммунологический надзор» со стороны врожденного иммунитета на локальном уровне, способствуя формированию хронических форм заболевания с частыми рецидивами⁴.

Ранее проведенное нами исследование продемонстрировало, что лечение первого эпизода вульвовагинита сочетанной вирусно-бактериальной этиологии комбинированным антибактериальным средством без восстановления иммунной защиты приводит к рецидивам заболевания в 36% наблюдений в течение года⁵.

В настоящее время получены сведения об участии цитокинов и хемокинов в реализации врожденного иммунного ответа слизистых оболочек женского репродуктивного тракта, особенно в отношении вирусов⁴. Цитокины – это регуляторные белки (клеточные мессенджеры), регулирующие функцию иммунных клеток. Адаптивный иммунитет – патоген-специфический иммунный ответ, также прямо или косвенно опосредуется цитокинами. Тh1-клеточный иммунитет обеспечивает воспалительную реакцию и включает уничтожение патогенов макрофагами и активированными CD8+ Т-клетками⁶.

В связи с этим использование иммунодиагностики и иммуномодулирующей терапии значительно увеличивает возможности оказания полноценной медицинской помощи пациенткам с сочетанными инфекциями и профилактики рецидивов^7,6.

Цель исследования: оценить эффективность терапии и частоту рецидивов у пациенток с хроническими рецидивирующими инфекционно-воспалительными заболеваниями нижнего отдела полового тракта сочетанной вируснобактериальной этиологии при использовании различных режимов локальной иммуномодулирующей терапии.

Методы

Проведено проспективное рандомизированное сравнительное клиническое исследование в параллельных группах, выполненное в 2020 г. на базе женской консультации ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (Тюмень) в соответствии с Хельсинкской декларацией ВМА (2008, Сеул), правилами Надлежащей клинической практики и другими применимыми в Российской Федерации нормативными документами. Все пациентки подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Включены 58 пациенток с дисбиозом влагалища (бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит, аэробный вагинит, герпес-вирусная и папилломавирусная инфекции нижнего отдела полового тракта в различных сочетаниях) с хроническим рецидивирующим течением (более 3 эпизодов в течение одного года).

Пациентки были разделены на две группы. В обеих группах проведена этиотропная (антибактериальная) терапия с помощью комплексного препарата широкого спектра действия с антибактериальным, противогрибковым и противовоспалительным эффектами по 1 вагинальной таблетке 1 раз в сутки на ночь продолжительностью 10 дней. Кроме того, в I группе (n=30) использовали препарат Суперлимф в дозе 25 ЕД вагинально ежедневно, всего – 10 введений, во II (n=28) – Суперлимф в дозе 10 ЕД вагинально ежедневно, на курс – 20 введений.

Критерии включения: возраст 18–49 лет, рецидивирующее течение заболевания, овуляторный менструальный цикл, изокоагуляция крови, информированное согласие пациентки.

Критерии исключения: инфекции, передаваемые половым путем – ИППП (кроме вирусных), гинекологические заболевания (миома матки, эндометриоз, пороки развития, воспалительные заболевания верхних отделов полового тракта), тяжелые соматические заболевания, резус-отрицательная кровь.

Третью группу составили 20 пациенток без гинекологических заболеваний для контроля лабораторных показателей цитокинов. Применялись клинические, принятые в гинекологии и лабораторные методы. Оценку проводили до и через 14 дней после лечения. Выполняли микроскопию мазков влагалищного содержимого, окрашенных по Граму; использовали метод амплификации нуклеиновых кислот (полимеразная цепная реакция) в режиме реального времени для идентификации вирусов и ИППП; метод твердофазного иммуноферментного анализа для определения содержания цитокинов (интерлейкина-1β – ИЛ-1β, -2, -4, -6, -8, -10, фактора некроза опухоли α – ФНО-α, интерферона γ – ИФН-γ) в сыворотке крови (использовали реагенты компании АО «Вектор-Бест», Новосибирск).

При оценке результатов учитывали первичные исходы – отсутствие клинических и бактериоскопических признаков инфекции, нормализацию иммунологических показателей (сравнительная оценка уровня цитокинов до и после лечения). Вторичные исходы – частота рецидивов заболевания в течение 12 месяцев после окончания лечения. Оценка безопасности, приверженности лечению и приемлемости выполнялась на основании анализа частоты побочных эффектов (осложнений), соблюдения схемы лечения и частоты отказов от него.

Статистический анализ полученных данных осуществляли при помощи пакета программ «Statistica for Windows 10.0» (StatSoft® Inc., США). Применяли методы описательной статистики и ряд непараметрических критериев для проверки достоверности различий. Количественные показатели представляли в виде М (SD), где М – среднее значение, SD – среднее квадратичное отклонение. Закон распределения признаков оценивали при помощи критерия Колмогорова– Смирнова. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное число и относительную величину в процентах (В.М. Боровиков, 2001). Анализ различий в независимых выборках проводили с помощью U-критерия Манна– Уитни. Различия качественных признаков анализировали при помощи χ2 -критерия. Анализ полученных данных проводился сотрудниками, не связанными с ведением больных, участвовавших в исследовании, для создания условий независимой оценки результатов.

Ознакомиться с материалом можно по ссылке: Дикке Г.Б. Локальная терапия комплексом экзогенных цитокинов. Фарматека, 2021, №6