Форма для потребителя лекарственного средства *информация, отмеченная звездочкой обязательна для заполнения Сообщение о подозреваемой нежелательной реакции или отсутствии эффективности лекарственного средства Order Number ФИО * Страна * Возраст * 1 Пол М. Ж. Контактный телефон * Адрес электронной почты Информация о подозреваемом лекарственном средстве Дата первичного обращения к производителю Торговое название лекарственного средства, которое Вы применяли (см. упаковку) * № серии (см. упаковку) Срок годности (см. упаковку) Краткое описание проблемы или дефекта, включая информацию о нежелательной реакции/отсутствии эффективности, дефекте качества * Где было приобретено лекарственное средство Дата продажи лекарственного средства Имеется ли возможность предоставить образец препарата для экспертизы (из той же упаковки)? * Да Нет К Вашему обращению Вы можете прикрепить файл(-ы), например, фотографию первичной, вторичной упаковки, назначение врача и т.п. Я ознакомился(лась) с Политикой в отношении обработки персональных данных и даю ООО «ЦИ «Иммунохелп» согласие на обработку персональных данных. sf_accept Согласен(сна) Подтвердите что вы не робот *
