Мониторинг безопасности препаратов. Форма обратной связи для специалистов

* - информация, отмеченная звездочкой обязательна для заполнения

Информация о пациенте
16

Вредные привычки

Информация о препарате, вызвавшем НЯ
Сопутствующие лекарственные препараты

Пожалуйста, укажите лекарственные препараты, принимаемые пациентом в течение последних трёх месяцев, включая препараты, которые пациент принимал самостоятельно


Я ознакомился(лась) с Политикой в отношении обработки персональных данных
и даю ООО «ЦИ «Иммунохелп» согласие на обработку персональных данных.