Имя Мониторинг безопасности препаратов. Форма обратной связи для специалистов * - информация, отмеченная звездочкой обязательна для заполнения ФИО * Должность (врач, другой специалист системы здравоохранения, иное лицо, сообщающее о нежелательном явлении (НЯ)) * Страна Регион, область Населенный пункт Предпочтительный способ связи (телефон, e-mail) * Дата получения информации о нежелательном явлении Описание проблемы: нежелательная реакция, которая может быть связана с применением препарата отсутствие эффективности препарата лекарственное взаимодействие, не описанное в инструкции по медицинскому применению препарата обнаружение фальсифицированной продукции ошибки при медицинском применении препарата случай передозировки при применении лекарственного препарата случай злоупотребления лекарственным препаратом случай неправильного применения лекарственного препарата развитие нежелательной реакции при применении медицинского изделия Информация о пациенте ФИО * Пол * М. Ж. Возраст * 16 Вес, кг Нарушение функции печени Да Нет Неизвестно Нарушение функции почек Да Нет Неизвестно Наличие аллергии Да Нет Неизвестно Вредные привычки Курит Да Нет Неизвестно Алкоголь Да Нет Неизвестно Наркотики Да Нет Неизвестно Беременность Да Нет Лечение амбулаторное стационарное неизвестно Установленный диагноз (основное заболевание), код по МКБ-10 Информация о препарате, вызвавшем НЯ Наименование лекарственного препарата (ЛП) * Номер серии (указан на упаковке рядом со сроком годности) Показание к применению Дата начала терапии * Дата окончания терапии * Суточная доза Кратность приёма Путь введения вагинально ректально Сопутствующие лекарственные препараты Пожалуйста, укажите лекарственные препараты, принимаемые пациентом в течение последних трёх месяцев, включая препараты, которые пациент принимал самостоятельно Фармацевтическая фирма, страна Номер серии Годен до Разовая доза Кратность приема Способ введения Начало приема препарата Окончание приема препарата Непосредственные показания для назначения препарата Добавить еще один препарат Да Нет Описание НЯ * Дата начала НЯ * Дата окончания НЯ * Предпринятые меры без лечения отмена подозреваемого ЛП снижение дозы ЛП отмена сопутствующего лечения немедикаментозное лечение лекарственная терапия Лекарственная терапия НЯ (если понадобилась) Исход НЯ выздоровление без последствий улучшение состояния состояние без изменений смерть неизвестно неприменимо выздоровление с последствиями Сопровождалась ли отмена ЛП исчезновением симптомов НЯ? да нет препарат не отменялся неприменимо Назначался ли ЛП повторно? да нет неприменимо Были ли у пациента подобные клинические проявления НЯ к другим ЛП да нет неизвестно Были ли у пациента подобные НЯ, не связанные с приемом ЛП? да нет неизвестно Могли ли другие факторы повлиять на развитие НЯ (системные заболевания, медикаментозная терапия, окружающая среда, химические вещества, ионизирующее излучение, аллергия, образ жизни и т. д.)? да нет неизвестно Имеется ли возможность предоставить образец препарата для экспертизы (из той же упаковки)? да нет Значимая дополнительная информация К Вашему обращению Вы можете прикрепить файл(-ы), например, фотографию первичной, вторичной упаковки, назначение врача и т.п. (jpg,gif,jpeg,png,tiff,pdf) Я ознакомился(лась) с Политикой в отношении обработки персональных данных и даю ООО «ЦИ «Иммунохелп» согласие на обработку персональных данных. bf_agree Согласен(сна) Пожалуйста, подтвердите, что вы человек *
