ЗАЯВЛЕНИЕ

на обработку персональных данных в службе

ФАРМАКОНАДЗОРА ООО «ЦИ «Иммунохелп»

Я, _______________________________________________________________________________________________________________,

(ФИО)

даю свое согласие Обществу с ограниченной ответственностью «ЦИ «Иммунохелп» на обработку моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; гражданство.

Я даю согласие на использование персональных данных исключительнов целях обработки их в службе фармаконадзора ООО «ЦИ «Иммунохелп», для представления в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения, а также на хранение данных об этих результатах на электронных и бумажных носителях.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован, что ООО «ЦИ «Иммунохелп» гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

“____” ___________ 201__г. _______________ /_______________/

Подпись Расшифровка подписи